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1、第九章 休克患者的护理,学习目标,掌握休克的概念、护理评估及护理措施熟悉休克的病因、分类、护理诊断及医护合作性问题了解休克的病理生理、护理目标、护理评价,目录,1,2,概述,休克患者的护理,概念,休克是机体在各种致病因素侵袭下，引起有效循环血容量骤减，组织灌注不足而导致的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和脏器功能受损为共同特点的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。,第一节 概述,【病因】 1.血容量不足 2.心脏疾病 3.强烈的神经刺激 4.感染 5.过敏 6.其他,【分类】 根据病因： 1.低血容量性休克 2.心源性休克 3.神经源性休克 4.过敏性休克 5.感染性休克（细胞因子+内源性介质）,
2、根据血流动力学： 1.低排高阻型休克（低动力型）2.高排低阻型休克（高动力型）,根据病理生理学分为： 1.低血容量性休克2.心源性休克3.分布性休克4.梗阻性休克,思考：血管扩张程度、血容 量、外周阻力相互之间如何影响？,【病理生理】 1.微循环障碍（三期） 缺血缺氧期 淤血缺氧期 DIC,2.内脏器官的继发性损害 肾：休克时，肾血流量重新分布，供应肾髓质，导致肾小 管上皮细胞坏死，发生急性肾衰。肺：损伤内皮细胞和肺泡上皮细胞。最终可导致患者出现进行性呼吸困难和缺氧。心：随着休克进展，冠状动脉血流量减少，心肌缺血、缺氧，可发生急性心衰。,脑：休克早期，因应激会引起患者烦躁与兴奋。当血压降至60
3、以下或出现DIC,脑血流量供应减少，脑组织缺血、缺氧，患者出现神志淡漠、意识不清、昏迷。脑缺氧可导致脑水肿、颅内压增高、脑疝，加重脑功能障碍。肝、胃肠：肝脏缺血导致内毒素血症，加重酸中毒；胃肠缺血使消化功能紊乱，大量细菌繁殖，毒素入血，加重休克。,第二节 休克患者的护理,【护理评估】 （一）健康史 1.了解有无引起休克的致病因素（二）身体状况 1.评估休克的临床分期和程度,（1）休克代偿期：神志清楚、面色苍白、口唇发绀、脉速、血压正常、呼吸深快、尿量正常或减小。积极治疗，休克可纠正。 （2）休克失代偿期：神志淡漠、神志不清甚至昏迷、全身皮肤黏膜发绀、脉细弱伴有血压降低或测不到、呼吸微弱不规则、
4、尿量减少或不规则、代偿性酸中毒。出现便血、呕血、皮肤黏膜淤斑，提示进入DIC阶段。,【护理措施】 （一）急救护理 1.体位 平卧位或中凹卧位。 2.建立静脉通道。 3.保持呼吸道通畅，吸氧浓度为40-50。 4.维持正常体温。 5.优先处理危及生命的伤情。,（二）病情观察与监护 病情危重时每15min记录一次，好转后可30-60min记录一次。 1.神志 反映脑部血流量与缺氧程度。 2.皮肤黏膜 反映体表灌注情况。 3.生命体征 脉搏变弱变快，超过120次每分，出现在血压下降之前，作为判断休克的体征之一。脉搏不规则，表示心肌损害。休克早期血压正常，中期下降，晚期无血压。,休克早期呼吸浅而快；代
5、偿性呼吸性酸中毒时，呼吸深快；严重代谢性酸中毒时，呼吸深漫；休克晚期患者可出现潮式呼吸；呼吸频率30次分或8次分，提示病情危重。体温可反映周围循环血液灌注情况。单位时间尿量的多少可以反映肾血流量灌注。当尿量持续少于17mlh,警惕急性肾衰；持续在30mlh以上，休克已纠正。,休克指数：是脉率与收缩压的比值。休克指数为0.5多提示无休克；1.0-1.5提示有休克；2.0为严重休克。 扩容的护理： 1.建立静脉通道（先晶后胶） 2.合理补液（如何判断血容量是否补足） 3.准确记录出入量 4.动态监测尿量与尿比重 5.快速补液时应注意有无出现急性肺水肿与心力衰竭等。,应用血管活性药物： 1.血容量补足，患者未见好转，应使用血管扩张剂，改善微循环。 2.应从小剂量、慢速度开始，注意血压变化。 3.根据病情调整用量与药物类型。 4.防止药物外渗。 5.注意保护血管。,其他配合治疗的护理： 1.积极治疗原发病2.维护重要脏器功能的护理3.全身支持疗法的护理（糖皮质激素）,防治感染： 1.神志淡漠昏迷患者，头偏向一侧。2.加强尿管的护理。3.严格执行无菌技术操作。4.遵医嘱使用抗生素。,预防意外受伤和皮肤受损： 1.适当约束2.预防压疮,
