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1、急性心梗溶栓治疗的观察及 护理,海阳市人民医院心内科 辛春红,纲要,1.急性心梗病因与发病机制2.心电图特征性改变3.心肌酶演变4.溶栓治疗的适应症、禁忌症。5.溶栓治疗的观察及护理,定义,急性心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减小或终止所产生的心肌严重缺血和坏死。,急性心梗病因与发病机制：,基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。,心电图特征性改变, 宽而深的Q波 心肌坏死 ST段抬高呈弓背向上型 心肌损伤 T波倒置 心肌缺血 心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR导联ST段抬高。,心
2、肌梗死的心电图表现 急性期,血清心肌酶显著增高, 肌酸激酶（CK）在起病6小时内升高，24小时达高峰，3-4日恢复正常。 乳酸脱氢酶（LDH）在起病810小时后升高，23日达高峰，持续12周才恢复正常。 天门冬酸氨基转氨酶（AST）在起病612小时后升高，2448小时达高峰，36日后降至正常。 乳酸脱氢酶同工酶（ LDH1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）特异性最高,急性心肌梗塞的治疗,卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治疗，PTCA或PCI、抗凝治疗等。,溶栓治疗,适应症禁忌症药物治疗护理,溶栓治疗,最佳时机是起病3-6小时 最多12小时,溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激
3、活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓,用药途径,冠状动脉内溶栓先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为6889。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间 .静脉内溶栓静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为5095不等。,适 应 症,相邻2个或2个以上相邻导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，可慎重考虑 ST段抬高的心梗发病时间已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,绝对禁忌证,（1）出血性卒中或原因不明的
4、卒中； （2）6个月内的缺血性卒中； （3）中枢神经系统创伤或肿瘤； （4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤； （5）近期（1个月）胃肠道出血； （6）主动脉夹层； （7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。,相 对 禁 忌 证,（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA) （2）口服抗凝药物 （3）血压控制不良收缩压 、180mmHg或者舒张压110mmHg （4）感染性心内膜炎 （5）活动性肝肾疾病 （6）心肺复苏无效,溶栓药物,第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓药物,尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。
5、使用方法：100-150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射） 以维持治疗。链激酶是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。使用方法：链激酶150万单位+NS100ml静脉滴注，60min内滴完,为什么要口服这两种药物呢？,作用机制,血栓中纤维 蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白 溶酶原激 活剂,溶解冠脉内血栓,溶栓治疗策略,尽早 完全,溶栓再通的临床标准,ST段2小时内或于溶栓期间，下降50% 胸痛2小时缓解70%以上 2小时内出现再灌注心律失常 酶峰提前 CK-MB14
6、h,CK16h满足任意两项（除2、3项组合）即为再通,急性下壁心梗 溶栓前心电图,溶栓后两小时心电图,溶栓前护理,常规给予一般护理:休息、吸氧、监测生命体征、止痛等 溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压 检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型 建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物 备好抢救器械、物品、药品,生命体征监测测 溶栓疗效观察 不良反应、合并症监测,护理-溶栓药物应用阶段, 溶栓疗效观察: 1、胸痛程度、部位、性质的观察2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照 所用溶栓药物的要求定时记录ECG。3、开始给药后密切观察心律失常的出现4、密
7、切监测血压5、监测心肌酶谱变化情况,不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压（收缩压低于90mmHg）； 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等,溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。, 并发症监测1、再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽快行再灌注治疗,一旦发生
8、心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。,静脉滴注：肝素持续肝素静滴，每4-6h 测定一次APTT，据APTT值调整剂量，维持APTT为正常的1.52倍或50-70秒。 皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。,溶栓后护理-抗凝治疗阶段,其他护理,1 抗凝治疗初期-卧床休息，避免不必要的翻动，限制亲友探视2 防止情绪激动，指导正确用药3 合理饮食（最初2-3天以流质为主，少量多餐）4 保持大便通畅5 正确指导运动,出 院 指 导,1、保持稳定的情绪 生活规律 ，劳逸适当。保证有充足的睡眠 2、合理安排饮食:宜清淡，不宜过饱,过多，多吃水果、蔬菜 ，保持大便通畅 ，切忌暴饮暴食 ，戒烟酒。 3、定期复查：坚持药物治疗 ，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案4、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能 ，调节血液供应 ，减少心绞痛和再次梗塞的发生5、避免过度疲劳 ，禁屏气 ，一般脉率应控制在100次左右 ，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象 ，应立即停止活动 ，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。,课堂小测,1、溶栓过程主要的不良反应有哪些？2、一急性心梗老年患者，年龄78岁，可以做溶栓治疗吗？3、某病人溶栓后1.5h，胸痛症状消失，并出现再灌注心律失常，该患者的溶栓治疗是成功的吗？,谢谢,
