骨质疏松的诊治规范及若干相关问题

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1、骨质疏松的诊疗规范及若干相关问 题,成都军区总医院金小岚,2016年7月15日,W,内 容,发现高骨折风险的患者 选择合适的、个体化的骨质疏松治疗 疗效监测 结语,内 容,发现高骨折风险的患者 选择合适的、个体化的骨质疏松治疗 疗效监测 结语,近十年来，不论在诊断技术、骨折风险的预测，还是防治新药的不断开发方面，都取得了长足的进步。现在医生可在“床旁”精确的评估患者的骨折风险，确立相对有效的治疗方案。 但医生仍面临以下问题：,发现高骨折风险的患者,哪些患者需要治疗？ 何时开始治疗？ 选用何种药物治疗方案？ 疗程多长？ 疗效如何监测？,发现高骨折风险的患者,The T-score compare

2、s an individuals BMD with the mean value for young normal individuals and expresses the difference as a standard deviation score.,An Operational Definition,WHO Criteria for Postmenopausal Osteoporosis,Category T-score,Adapted from J Bone Miner Res 1994;9:1137-1141 with permission of the American Soc

3、iety for Bone and Mineral Research for slides as presented by IBMS BoneKEy.,WHO对骨质疏松的这个工作定义，基于骨密度的检测结果（T-scoreT值-2.5,Osteopenia)。,www.shef.ac.uk/FRAX,骨质疏松性骨折的风险预测,重视脊椎影像学检查,腰椎影像学检查指征（NOF,2014版）,所有70岁以上女性及80岁以上男性 65-69岁女性及75-79岁男性伴骨密度T值小于-1.5 50-64岁绝经女性及50-69岁男性伴以下危险因素： 脆性骨折 既往身高降低4cm以上 预期身高降低2cm以上 长

4、期糖皮质激素治疗,腰椎影像学诊断椎体骨折（NOF,2014版）,腰椎骨折可独立诊断骨质疏松症，即使没有BMD测定的情况下 腰椎骨折是进行药物治疗的指征 一处腰椎骨折将增加5倍腰椎再次骨折风险，2-3倍其他部位骨折风险 腰椎成像检查后，只有当再次出现身高降低、或出现新背痛或形态改变才再次进行腰椎成像检查,注重鉴别诊断 防止重要原发病的漏诊/漏治,骨质疏松症的鉴别诊断,在根据BMD诊断骨质疏松前，应先排除其他骨代谢异常可能引起BMD降低的疾病，如甲状旁腺功能亢进症、骨软化症等,骨软化症,甲状旁腺亢进症,鉴别诊断常用检查,骨质疏松诊断阈值并不等同于干预阈值,理由： 骨折风险在不同人群之间有很大差别(

5、年龄、性别、族群和国家） 决定干预阈值的其它因素临床风险因素(clinical risk factors)高骨转换(high indice of bone turnover)费用(cost)治疗获益(benefits of treatment),Kanis JA etal,Osteoporos Int 2008,19:399,S.Silverman ,C.Christiansen 2012,23:797-809,Management algorithm based on a health economic analysis for the UK,S.Silverman ,C.Christian

6、sen 2012,23:797-809,内 容,发现高骨折风险的患者 选择合适的、个体化的骨质疏松治疗 疗效监测 结语,为患者选择合适的骨质疏松治疗,骨质疏松治疗的选择须个体化 为了获得最佳的治疗效果，必须考虑各种治疗选择的以下特点疗效(efficacy)安全性(safety)费用(cost)方便(convenience)其它特点(可能并不与骨质疏松直接相关，如镇痛或降低乳癌的风险等),S.Silverman ,C.Christiansen 2012,23:797-809,为患者选择合适的骨质疏松治疗,确保最佳的骨质疏松治疗选择有助于提高依从性，改善治疗效果。,S.Silverman,C.Ch

7、ristiansen, Osteoporos Int 2012,23:797-809,S.Silverman ,C.Christiansen 2012,23:797-809,S.Silverman ,C.Christiansen 2012,23:797-809,为不同的患者选择恰当的骨质疏松治疗,S.Silverman ,C.Christiansen 2012,23:797-809,疗程问题,双膦酸盐治疗的理想疗程双膦酸盐治疗的理想疗程仍未很好地解答，不过根据已获得的数据，似乎在治疗5年后停药，至少短暂的药物假期(drugs holiday)是无害的、可能是有益的有轻微的骨密度降低者对1-2年

8、的药物假期可能是最适合的,Nelson B. Watts etal. J Clin Endocrinol Metab 2010,95:1555-1565,疗程问题,双膦酸盐治疗的疗程问题一直是引起讨论的热点，因为大多数抗骨质疏松治疗一旦停药，其抗骨丢失和降低骨折风险的效力迅速下降 而双膦酸盐的情况不同，因为较长时间治疗后药物堆积于骨骼中形成一个“库”，当停药后可持续释放数月至数年,Papapoulas SE etal. N Engl J Med 2007,356:1075-1076,疗程问题,骨组织与双膦酸盐的结合部位是不饱和的，因此骨组织有巨大的储药空间，但沉积于骨中的药物的释放取决于骨转换

9、水平，双膦酸盐应用期间骨转换被抑制，因此释放是非常少的 以每天10mg的阿伦磷酸钠治疗10年后停药，释放出来的药量在以后的数月至数年可达常用量的1/4，因此当治疗终止后骨中沉留的双膦酸盐持续释放(可能重新吸附于骨)，则会有延续的抗骨折效应,Rodan G etal. Curr Med Res Opin 2004,20:1296-1300,疗程问题,双膦酸盐的“药物假期”的提出，除了它特有的药代动力学特点，使其在短暂停药后仍能维持其疗效外，另一个原因是长期应用双膦酸盐可能增加其不良反应的风险下颌骨坏死（ONJ）股骨干的非典型性骨折,股骨干的非典型性骨折,Nelson B. Watts etal.

10、 J Clin Endocrinol Metab 2010,95:1555-1565,疗程问题,Maturitas 2013,关于联合用药,通常，两个或多个抗骨吸收药物联合用药不被推荐，因为并未发现有增加降低骨折风险的证据； 抗骨吸收药物与促骨形成药物联合运用已被关注，但一些临床研究尚未取得一致的结果。,S.Silverman,C.Christiansen 2012,23:797-809,内 容,发现高骨折风险的患者 选择合适的、个体化的骨质疏松治疗 疗效监测 结语,疗效监测,BMD by DXA 在未经治疗者，BMD是骨强度的主要决定因素，低BMD是骨折的重要预测因子； 骨质疏松患者药物治疗

11、的目的是显著增加骨强度，降低骨折风险 是否抗骨质疏松药物的长期抗骨折疗效取决于该药物增加或维持骨密度的程度尚存争议 有荟萃分析显示：BMD的变化与骨折风险的降低有较强的相关性,Kanis JA etal,osteoporos Int 2008,19:399-428,疗效监测,抑制骨吸收药物 用阿伦磷酸钠治疗后，患者腰椎骨折风险降低的16%归于腰椎骨密度的增加 应用阿伦磷酸钠后在腰椎和髋部两个部位BMD更大的增加伴有非椎体骨折风险的显著下降 在用利塞磷酸钠或雷诺昔芬的患者，BMD的变化预测椎体（雷诺昔芬）或非椎体（利塞磷酸钠）骨折风险下降的能力更差，分别为7%和4%,Kanis JA etal,

12、 Osteoporos Int 2008,19:399-428,疗效监测,促骨形成药物用PTH(1-34)降低椎体骨折风险的1/3来自BMD的增加雷萘酸锶的抗骨折效力的74%可用其显著增加全髋和股骨颈的BMD来解释似乎，用骨密度的变化来监测促骨形成药物的疗效比抑制骨吸收药物有更大的价值,Kanis JA etal, Osteoporos Int 2008,19:399-428,疗效监测,BTMs监测反映骨转换的生化标志物有多种，IOF推荐：P1NP for assessing bone formationSerum CTX to assess bone resorption,Delmas PD

13、 etal. Osteoporos Int, 2000,11(6):s1-s76,疗效监测,BTMs监测抗吸收药物治疗(如 Calcitonin, estrogen, SERMs and BPs)使骨转换标志物显著下降：Bone resorption markers(within 3-6months) Bone formation markers(within 6-9months),疗效监测,阿伦磷酸钠或雌激素治疗引起BTMs下降是剂量相关的，并伴随长期（2-3年）腰椎和髋部骨密度的增加 用PTH(1-34)的促骨形成治疗期间，血清P1NP在1-3月内增加2-3倍，并伴随BMD的显著增加 雷萘

14、酸锶治疗引起的BTMs的变化幅度很小，用于监测治疗的意义不大 一项大型的前瞻性研究显示：用BTMs监测双磷酸盐的治疗比不用BTMs监测者有更好的依从性(persistence),Bauer DC etal. J. Clin Endocrinol Metab, 2006,91:1370-1375 Delmas PD etal,J. Clin Endocrinol Metab, 2007,92:1296-1304 Meunier PJ etal, N Engl J Med,2004,350:459-468,Jacques P. et al. Clin Biochemistry. 2009, 42:929-942,骨质疏松疗效评估(BTMs)的流程,治疗失败的判断及处理原则,治疗失败的判断,Osteoporos Int 2012,23:2769-74,判断治疗失败的注意事项,Osteoporos Int 2012,23:2769-74,治疗失败的处理原则,Osteoporos Int 2012,23:2769-74,内 容,发现有高骨折风险的患者 选择合适的骨质疏松治疗 疗效监测 结语,结语,精准地发现骨折风险高危人群； 精准地选择适合患者个体的骨质疏松治疗方案； 精准地选择不同指标来监测治疗反应（疗效，不良反应）。,谢谢！,