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1、过敏性鼻炎,2015.3.29,一、定义,过敏性鼻炎(allergic rhinitis)简称变应性鼻炎或过敏性鼻炎, 是特应性个体接触致敏原后由 IgE 介导的以炎性介质（主要是组胺）释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞（pro-inflammatory cells）以及细胞因子(cytokines)等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病,以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。,二、流行病学,变应性鼻炎流行率有明显增加趋势。 国外：发达国家已达总人口的 1020以上。 国内：我国虽无正式统计，有学者估计也在 810左右。可能与大气污染、空气中 SO 2 浓度增高、饮食结
2、构的改变以及“过度清洁”的生活方式有关。 本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无明显差异。变应性鼻炎本身虽不是严重疾病，但可显著影响患者生活质量。如可影响睡眠、导致工作效率下降、影响学童记忆力，给社交、娱乐带来麻烦。变应性鼻炎还与结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉的发病关系密切。 尤为值得注意的是， 本病还是诱发支气管哮喘的重要危险因素之一， 即 “一个呼吸道， 一种疾病” 。,三、临床分类,传统分类：常年性变应性鼻炎（PAR）：由一些全年存在的过敏原引起。如室内尘土及甲醛，室外SO2，职业过敏原，宠物、霉菌、食物和饮料以及药物。季节性变应性鼻炎（SAR）：包括从春到秋各个季节对树、野草的
3、花粉过敏反应的枯草热综合症，亦包括由霉菌孢子引起的敏感反应。 根据WHO颁布的变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）指南根据发病时间分为：间歇性鼻炎；持续性鼻炎。根据严重程度分为：轻度；中/重度。,间歇性： 症状发生4天/周或4周/年,中重度： 包括以下各项中的1项或更多: 睡眠异常 日常活动运动和休闲异常 工作学习受影响 出现恼人症状,持续性： 症状发生 4天/周 且 4周/年,轻度： 包括以下所有各项: 睡眠正常 日常活动运动和休闲正常 工作学习正常 无恼人症状,四、病因,个体易感：患者多为易感个体，即特应性(atopy)。某些抗原物质对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起变态反应
4、。这类抗原物质即为变应原。变应原是诱发本病的直接原因。 季节性因素：季节性变应性鼻炎（seasonal allergic rhinitis），主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故季节性变应性鼻炎又称花粉症(pollinosis)。 生活环境及饮食等因素：常年性变应性鼻炎(perennial allergic rhinitis)主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道原如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果等也可引起本病，应予注意。,五、发病机制,六、临床表现,主要特征：鼻痒、陈发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞。1、鼻痒 季节性鼻炎有眼痒和
5、结膜充血，咽痒；2、喷嚏：阵发性发作，连续喷嚏3个；3、鼻涕：量多，清水样，擤鼻次数10次/日； 4、鼻塞：轻重不一，严重者夜不能寐或发生阻塞性睡眠呼吸紊乱综合征； 5、嗅觉：发作期出现嗅觉下降； 6、胸闷、喉痒、咳嗽、哮喘发作。 季节性：持续数周，季节一过，症状缓解，不治而愈，次年与相同季节再次发作。 常年性：相对较轻，呈间歇性或持续性发作。发作时间不定，但常在打扫房间、整理被褥或衣物、嗅到霉味、接触宠物时发作。,七、检查,一般检查鼻镜检查：鼻甲粘膜苍白，充血或浅蓝色，肿胀，鼻道内见多量清水样分泌物，鼻息肉形成。,一般检查：鼻分泌物涂片：发作期的鼻分泌物涂片检查，可见较多的嗜酸性粒细胞及活化
6、的嗜酸性粒细胞（EG2+）。,嗜酸性细胞增多,非活化嗜酸性细胞,活化嗜酸性细胞,特殊检查：变应原皮肤试验是常用的诊断方法。以适宜浓度和低微剂量的各种常见变应原浸液作皮肤激发试验（一般采用点刺法），如病人对某种变应原过敏，则在激发部位出现风团和红晕，视为阳性，根据风团大小判定阳性程度（+ 、+、+、+等）。,特殊检查：IgE 测定变应性鼻炎患者血清和鼻分泌物特异性 IgE 可为阳性，其血清总 IgE 水平可在正常范围内，但若合并支气管哮喘者则可升高。,八、诊断标准,2004年耳鼻咽喉科分会制定：1.具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少3项，症状持续0.51h以上，每周4d以上；季节性鼻炎
7、或花粉症，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合（至少2年在同一季节发病）。常年性鼻炎则在一年中多数日子里发病；2.鼻粘膜形态炎性改变；3.变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（+）或（+）以上/或变应原特异性IgE阳性；4.症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检查阳性 主要根据前3项即可可作出诊断，其中病史和特异性检查为主要诊断根据。,九、鉴别诊断,血管运动性鼻炎：与自主神经功能失调有关。环境湿度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发。临床表现相似，但变应原皮肤试验和特异性IgE测定阴性，鼻分泌物涂片无典型改变。 非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合症NARES：无明显诱因；变
8、应原皮肤试验和特异性IgE测定阴性，鼻分泌物涂片有大量嗜酸性粒细胞。发病机制不清，可能是阿司匹林耐受不良三联征早期的鼻部表现。 反射亢进性鼻炎：本病以突发性喷嚏发作为主。临床检查无典型发现。可能与鼻粘膜感觉神经C类纤维释放过多神经肽类P物质（SP）有关。 顽固性发作性喷嚏：多为焦虑、压抑等精神障碍引起，此类喷嚏多无明显或无吸气相，多表现为“无力”。见于年轻患者，以女性居多 急性鼻炎：病程短，一般为710天，伴有周身不适、发热等。早期鼻分泌物涂片可见淋巴细胞后变为粘脓性，有大量嗜中性粒细胞,十、并发症,支气管哮喘:支气管哮喘可与变应性鼻炎同时发病，但多在鼻炎之后， 此时鼻炎症状多明显减轻。有时仅
9、表现为胸闷、咳嗽，是哮喘的另一种临床类型。大量研究证实，变应性鼻炎与支气管哮喘在流行病学、发病机制、病理改变等方面均有诸多相同之处, 因而存在着上下呼吸道在病理学上的一致性。因此近年提出二者是“一个气道，一种疾病”（one airway, one disease）的新概念，以提高对变应性鼻炎是诱发支气管哮喘危害性的认识。 变应性鼻窦炎:鼻窦粘膜有明显水肿，与鼻腔病理改变类似。X 线片显示窦腔均匀性雾状模糊。鼻粘膜水肿可使窦口引流不畅，或窦内渐变负压，病人多有头部不适或头痛。如继发感染，可有脓涕。 过敏性咽喉炎：咽喉痒、咳嗽或有轻度声哑；严重者可出现会厌、喉粘膜水肿而有呼吸困难。一般多为食物性和
10、化学性变应原。 分泌性中耳炎：耳闷、耳鸣、听力下降，可随鼻部症状的变化有波动性 ，时轻时重，可能与接触变应原与否有关。,十一、治疗,治疗原则： 避免接触致敏变应原； 非特异性治疗（药物） ； 特异性治疗（免疫、脱敏、减敏）。避免接触致敏的变应原是治疗的第一步。无论采用何种方法治疗，这一步都是必不可少的。,避免接触变应原“B G T E ”疗法B “避”开一切可疑或已明确的致敏原（吸入物、食物、接触物）。G “忌”服（用）一切可疑或已知致敏食物、药物等。T “替”就是用作用相同或相似而不致敏的食物和药物代替那些可能或明知致敏的食物或药物等。E “移”指将致敏原从患者的生活环境中移开，或患者移出不
11、利的生活环境。,非特异性治疗（药物） 抗组胺药（H1受体拮抗剂）：对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，鼻塞缓解较弱。 第一代抗组胺药：扑尔敏、赛更啶、溴苯那敏等）有嗜睡作用； 第二代抗组胺药：西替利嗪、氯雷他定、特非那丁、阿斯咪唑等。 值得注意的是：特非那丁和阿斯咪唑可引起心电图Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用。 减充血剂：婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。不超过7d。 如：1麻黄素、羟甲唑林等。 抗胆碱药：治疗鼻溢严重者。3%嗅化异丙托品喷鼻剂。 肥大细胞稳定剂：稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒释放介质色甘酸钠滴鼻，口
12、服尼多可罗 糖皮质激素：全身用药一般不超过2周。强的松 30mg 口服 1次/日，连服7日后，每日减少5mg，然后鼻内局部应用。对于花粉症发作时间明确，应在每年患者发病前1-2周开始应用糖皮质激素，至发病期加用抗组胺药，可使患者症状明显减轻。 喷雾剂，如雷诺考特、伯克纳等。,特异性治疗 免疫疗法（immunotherapy） 是指用患者对之敏感的变应原以小量渐增的方 法进行皮下注射，以提高对致敏变应原的耐受性，达到再次暴露于致敏变应原后不再发病或虽然发病，但症状明显减轻的目的。本疗法作用肯定，但有如下不足之处：a、疗程太长，需反复注射，患者难以坚持接受,b、皮下注射有痛苦，有诱发严重过敏反应的
13、可能。c、诊疗用的变应原浸液难以标准化。 舌下含药脱敏治疗,其他疗法 对鼻甲粘膜激光照射、射频以及化学烧灼（三氯醋酸、硝酸银 ）等可降低鼻粘膜敏感性； 对增生肥大的下鼻甲做部分切除可改善通气，但应严格选择适应证。 手术治疗：翼管神经切断术，筛前神经切断术。,ARIA（2001）推荐对变应性鼻炎的阶梯治疗方案如下： 轻度间歇性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）和或减充血剂； 中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2 次d）；治疗1周后复查，如需要可加用H1抗组胺药和或短期内口服糖皮质激素（强地松）； 轻度持续性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）或鼻内低剂量糖皮质激素（1 次d）； 中-重度持续性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2 次d），口服H1受体拮抗剂；或在治疗开始短期内口服糖皮质激素。对于持续性鼻炎和或伴有哮喘，可行特异性免疫治疗。,
