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1、1,COPD患者的营养支持,2,慢性阻塞性肺病（COPD）,COPD定义COPD与营养不良COPD营养不良的发生机制COPD的营养支持治疗,3,COPD (chronic obstructive pulmonary disease)定义,以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)70主要累及肺，也可引起全身（或称肺外）的不良效应,COPD相关的营养支持,呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组(2011),营养不良,4,吸烟人群15-20%患COPD COPD患者80-90%吸烟引起 吸烟者患C
2、OPD几率比不吸烟者高2-4倍 吸烟COPD死亡率比不吸烟者高10倍 中国吸烟人群3.5亿，人群吸烟率35.8%男性66%，不打算戒烟者74%.COPD三大危险因素 吸烟、空气污染、感染吸烟是COPD的最危因素，也是唯一能完全防止的因素,COPD and Cigarette Smoking,5,慢支、肺气肿与COPD,慢性支气管炎：在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。
3、,6,哮喘与COPD,大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性。部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。,7,8,COPD的发病机制,白三烯B4 白细胞介素8 肿瘤坏死因子 其他介质,肺泡巨噬细胞 T 淋巴细胞（CD8+） 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞,破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应,COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化失衡 自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）,9,COPD病理,
4、COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。,中央:,炎症细胞浸润 黏液分泌腺增大杯状细胞增多,黏液分泌增加,外周:,气道壁损伤和修复过程反复循环发生,气道壁结构重塑 胶原含量增加 瘢痕组织形成,固定性气道阻塞,:,10,COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域，但随着病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。,内膜增厚 +,平滑肌增加 +,血管壁炎症细胞浸润,11,COPD病理生理,黏液高分泌 纤毛功能失调
5、,慢性咳嗽 多痰,小气道炎症纤维化 管腔的渗出,FEV1 FEV1 /FVC,外周气道阻塞 肺实质破坏 肺血管异常,低氧血症 高碳酸血症,肺血管广泛收缩 肺动脉高压 肺循环结构重建,慢性肺心病 右心衰,12,氧化负荷异常增高 血液中细胞因子浓度异常增高炎症细胞异常活化,COPD致全身不良效应,全身 炎症,骨骼肌功能不良,13,COPD与营养不良 (COPD with malnutrition),COPD患者的营养状况与其活动能力、生命质量、死亡率和预后都密切相关1 欧美：BMI21kg/m2; 亚洲：BMI18.5 kg/m2The Exercise capacity,quality of l
6、ife,mortality and prognosis is significantly related to nutritional status in COPD patients.,COPD with malnutrition,1. Celii BR ,et al. Eur Respir J, 2004;23:932-46,14,COPD合并营养不良发生率,25%的COPD门诊病人存在营养不良50%的COPD住院病人明显营养不良60%的COPD危重病人伴有营养不良,COPD相关的营养支持,在疾病进展期和急性加重期更加恶化,15,膳食调查 Dietary investigation人体测量
7、Anthropometric measures生化检查 Biochemistry examinations肌代谢 Muscle metabolism,免疫学检查 Immunological examinations多参数联合评价 Assessment with multiple parameters身体构成评估 Body composition evaluation,Methods of Evaluation,COPD合并营养不良评价方法,16,COPD营养不良的发生机制,机体能量消耗增加胃肠道消化吸收功能障碍营养物质摄入减少机体分解代谢增加皮质激素治疗其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺
8、乏营养知识,COPD相关的营养支持,17,机体能量消耗增加 Energy expenditure increased,气道阻力增加 Higher airway resistance肺有效顺应性降低 Declined effective lung compliance肺过度充气，膈肌收缩效率降低 Over-aerated, poor efficacy of diaphragmatic muscle contraction 呼吸耗能增加： 甚至10倍于正常人(430 720 Kcal/d) Energy expenditure increasing during respiratory activ
9、ities,Pathogenesis,18,COPD能量代谢的特点静息能量消耗（Resting energy expenditure, REE)COPD 患者的REE较正常人高15-20 1 COPD加重期热能摄入，REE；稳定期热量摄入，REE2 COPD患者的REE/Wt显著上升2,Energy metabolism,1.Schols AM, Soeters PB, Mostert R, et al. Am Rev Respir Dis. 1991;143:1248-52 2.罗勇，徐卫国，杨玲，等。中国临床康复.2003;7:2186-8,REE is 15% to 20% above
10、normal in patients with COPD. Calorie intake decreased but the level of REE elevated in AECOPD patients. REE/Wt in COPD patients increases.,19,食物特殊动力作用 (Diet-induced thermogenesis, DIT) DIT使COPD患者产生更多的CO2，增加了呼吸肌负荷1 COPD机体对营养物质的利用率降低，DIT较正常增高（1420%）,Owing to more CO2 production, DIT is a burden for r
11、espiratory muscles. DIT leads to more energy expenditure, and the malnutrition of COPD patients is exacerbated.,Energy metabolism,1.Hugli O, Frascarolo P, Schutz Y, et al.Am Rev Respir Dis.1993; 148: 1479-83 2. 罗勇，杨玲，徐卫国，等。中国医师杂志。2003;5: 1026-7 3. Dore MF, Laaban JP, Orvoen-Frija E,et al. Am Respir
12、Crit Care Med. 1997; 155: 1535-40,20,体力活动的能量消耗 （The thermic effect of exercise, TEE）COPD患者的TEE明显增高1以活动时能量消耗增加为主2可能与外周肌肉工作效率下降，做功增加，消耗更多能量有关2,The level of TEE in COPD patients is much higher than normal. Energy expenditure increases with the majority of activity consumption. Possibly it is related to
13、 breakdown of exercise capacity of pherphery muscles.,Energy metabolism,1. Baarends EM, Schols AM, Pannemans DM,et al. Am Respir Crit Care Med. 1997;155: 549-554 2. Baarends EM, Schols AM, Akkermans MA.Thorax.1997;52:981-6,21,胃肠道消化吸收功能障碍 Absorptive dysfunction,长期缺氧、高碳酸血症 Hypoxia & Hypercapnia 心功能不全
14、Cardiac insufficiency 胃肠道淤血 Gastro-intestinal congestion 广谱抗生素的使用，导致菌群失调broad-spectrum antibiotics lead to dysbacteria,Pathogenesis,22,营养物质摄入减少 Less dietary intake,心肺功能衰竭Cardiopulmonary failure进食活动受限 diet taking limitation抗生素、茶碱等药物对胃粘膜的刺激Antibiotics and theophylline irritate gastric mucosa,Pathogene
15、sis,23,机体分解代谢增加 Catabolism accelerated,感染 Infection 细菌毒素 Bacteriotoxin 炎性介质 Inflammatory mediators 缺氧 Hypoxia 焦虑、恐惧 Anxiety & Phobia 大量排痰 氮丢失 Sputum production Nitrogen loss,Pathogenesis,24,促分解代谢激素,儿茶酚胺 糖皮质激素 促生长激素 胰高血糖素 胰岛素,糖原分解和异生,胰岛素抵抗,葡萄糖利用障碍,蛋白质分解,支链氨基酸大量消耗而减少苯丙氨酸、丙氨酸增加,尿氮排出,肾清除,负氮平衡,Pathogenes
16、is,25,皮质激素治疗,促进蛋白质分解，且呈剂量依赖性 降低呼气和吸气的强度 增加感染性并发症的发生率 增加消化性溃疡的发生率 引起虚弱、纳差、厌食及系统性炎症反应等,Pathogenesis,26,其他因素,适应性调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生重可能起重要作用总之，能量消耗增加而摄入不足,Pathogenesis,27,营养不良的分类,蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良,28,蛋白质营养不良,COPD患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而致病情加重，如此时未给予合理营养支持，患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量指标均在正常范围内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常。,
