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1、妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0584 第 1 页入院记录姓名 xxx 家庭住址 xx 乡xxxx 社性别女工作单位无年龄 62 岁入院日期 2015-4-21-10:30 籍贯甘肃民勤病史采取日期 2015-4-21-10:30 婚否已婚病史记录日期 2015-4-21-10:30 民族汉族病史陈述者患者本人职业农民可靠程度可靠主诉: 绝经 10 年,阴道流液半年,加重5 天。现病史:患者 10 年前绝经, 39 年前放置宫内节育器至今。于入院前半年,不明原因出现阴道分泌物多,伴外阴瘙痒,下腹部隐痛,阴道流黄脓样分泌物,味臭;在院外给予消炎、对症
2、治疗(中药、西药具体用药不详),症状无明显缓解。于入院前 5 天阴道有大量黄脓样分泌物,量多,并伴有腰困,腰痛症状,入院前 1 天腹痛加剧,自觉发热、精神差,故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示:右侧附件区囊实性包块;宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减,饮食睡眠正常,二便正常。既往史: 患类风湿性关节炎 20余年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,否认手术史,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统查无特殊疾病记载。系统回顾:呼吸系统: 无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀
3、、晕厥,有类风湿病史 20余年。消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0584 第 2 页血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统
4、:远端指、趾关节肿大、变形、疼痛,膝关节疼痛,运动障碍,无关节脱位及骨折史。个人史:生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、酒等不良嗜好 , 无重大精神创伤史。月经婚育史: 52岁绝经,既往白带量不多,无特殊臭味。21岁结婚,丈夫健在,孕 1产1,子体健。家族史:家族中其他成员均健康,无遗传性疾病史及同类病史。体格检查T38.6P92次/分R20 次/分Bp120/75 mmHg 一般情况: 发育正常,营养中等。神志清,自由体位,查体合作。皮肤黏膜 :颜色 正常,温度正常,湿度适中,弹性好,双下肢无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长
5、及分布正常。淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官: 头颅:大小适中,无畸形、肿块、瘢痕、压痛,头发花白有光泽,分布均匀。眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,两侧对光反应良好。耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力稍差。鼻部:无畸形,无鼻翼扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿,齿龈无肿胀、出血、溢脓。妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0584 第 3 页舌苔白腻,乱质淡红
6、,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。颈部: 对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺无肿大,气管居中。胸部: 胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常。呼吸频率正常,节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称,乳房丰满,乳头凸,无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度 5cm 。听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊:未见心尖异
7、常搏动,心前区无膨隆。触诊:心尖搏动在第 5肋间、锁骨中线内侧 1.5cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm ) 肋间左(cm )2.02.52.04.03.06.58.5听诊:心率 92次/分,律齐,各瓣音区心音低钝,A2P2,未闻及杂音,无心包摩擦音。周围血管征 :阴性。腹部:妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0584 第 4 页视诊:腹部略膨隆,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长 11cm,肝肋缘下未触及。下腹部压痛 +。叩诊:肝脾区均无叩击痛
8、,无过度回响及移动性浊音。听诊:肠蠕动 35次/分,胃区无振水声, 肝脾区无摩擦音, 未闻及血管杂音。肛门:肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢:脊柱无畸形、 压痛及叩击痛; 肋脊角无压痛及叩击痛; 远端指、趾关节肿大、变形、疼痛,膝关节疼痛,运动障碍,无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双无下肢水肿; 肌张力及肌力正常; 甲床无微血管搏动; 股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。神经系统:生理反射:角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 病理反射:巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征:颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基
9、征阴性。妇科检查:外阴发育正常,外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,老年性宫颈,子宫如孕2 月大小,活动较差,表面光滑,压痛 +,双侧附件区触诊不满意,探针探查宫颈,有大量脓性分泌物流出,恶臭。实 验 室 及 特 殊 检 查彩超( 2015-04-21门诊) :右侧附件区囊实性包块;宫内节育器。病历摘要患者 xxx, 女, 62 岁, 因 “绝经 10 年, 阴道流液半年,加重 5 天” 于 2015-4-21入院。患者 10 年前绝经,入院前半年阴道流液,色黄味臭。入院前1 天下腹疼妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0
10、584 第 5 页痛,来我院门诊,以“ 1、宫腔积脓; 2、急性盆腔炎; 3、子宫内膜病变:子宫内膜癌? 4、外阴炎”收入院。 39 年前放置宫内节育器至今。既往患类风湿性关节炎 20 余年。入院时: T:38.6 BP120/75mmHg ,腹平软,有压痛。妇查:外阴发育正常,外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,老年性宫颈,子宫如孕2 月大小,活动较差,表面光滑,压痛+,双侧附件区触诊不满意,探针探查宫颈,有大量脓性分泌物流出,恶臭。彩超(2015-04-21门诊) :右侧附件区囊实性包块;宫内节育器。入院诊断 :1、宫腔积脓;2、急性盆腔炎;3、子宫内膜病变
11、:子宫内膜癌?4、外阴炎5、宫内节育器6、 类风 湿性 关 节 炎( 稳定 期)医 师 签名 :妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0584 第 6 页首 次 病 程 记 录2015-4-21-10 :30 患者 xxx,女, 62 岁,因“绝经 10 年,阴道流液半年,加重5 天”入院,以“急性盆腔炎”收住我科。患者10 年前绝经, 39 年前放置宫内节育器至今。于入院前半年,不明原因出现阴道分泌物多,伴外阴瘙痒,下腹部隐痛,阴道流黄脓样分泌物,味臭;在院外给予消炎、对症治疗(中药、西药具体用药不详),症状无明显缓解。于入院前5 天阴道有大量黄脓样分泌
12、物,量多,并伴有腰困,腰痛症状,入院前1 天腹痛加剧,自觉发热,故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示:右侧附件区囊实性包块;宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减,饮食睡眠正常,二便正常。入院查体:T38.6P92次/分R20次/分Bp120/75 mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,表情痛苦,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五端正常,面色红润,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜红润,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常,口唇红润,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。两肺部呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心界不大
13、,心率92次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹肌软,下腹压痛+,反跳痛阴性,未触及包块,肝、脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;远端指、趾关节肿大、变形、疼痛,膝关节疼痛,运动障碍,生理反射存在,病理反射未引出。妇科情况: 外阴发育正常,外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,老年性宫颈,子宫如孕2 月大小,活动较差,表面光滑,压痛 +,双侧附件区触诊不满意,探针探查宫颈,有大量脓性分泌物流出,恶臭。实验室及其他检查妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0584 第
14、7 页彩 超 ( 2015-04-21 门 诊 ) : 右 侧 附 件 区 囊 实 性 包 块 ; 宫 内 节 育器 。初步诊断:1、宫腔积脓;2、急性盆腔炎;3、子宫内膜病变:子宫内膜癌?4、外阴炎5、宫内节育器6、类 风 湿 性 关节 炎( 慢性 期)诊断依据1、绝经 10年、阴道排液半年余,加重5天,放置宫内节育器 39年。2、查体: T:38.6, P:92次分,下腹压痛阳性,妇查: 外阴发育正常,外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,老年性宫颈,子宫如孕 2月大小,活动较差,表面光滑,压痛+,双侧附件区触诊不满意,探针探查宫颈,有大量脓性分泌物流出,恶臭
15、。3、彩超( 2015-04-21门诊) :右侧附件区囊实性包块;宫内节育器。鉴别诊断:1、急性阑尾:转移性右下腹疼痛,高热、血象高、 B超可以鉴别,2、卵巢囊肿蒂妞转:腹痛剧烈,伴恶心、呕吐,B超可以鉴别。3、子宫内膜炎:可有发热、腹痛、阴道分泌物增多, 但B超子宫多无异常 ; 4、单纯宫腔积液:单层宫内膜很薄, 宫腔积液厚度一般 5 mm , 超声表现为纯囊性无回声条状声像 , 临床引流出的为少量清亮液体。5、子宫内膜癌多表现为绝经后阴道流血, 可根据诊断性刮宫鉴别。医师签名:妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0584 第 8 页诊疗计划 2015
16、-4-24-10 :30 一诊断计划1、查血常规 +PT 、APTT 、血型、尿常规;2、HIV+TP+HCV;3、查生化全项;4、查心电图;5、必要时再查彩超二、 治疗计划:1、去除病因2、广谱抗生素 , 联合用药。3、引流 扩张宫颈管;置管引流4.必要时诊刮或手术治疗。医师签名:妇 幼 保 健 院 病 历姓名: xxx 科室:妇科床位号: 1 住院号: 0584 第 9 页2015-4-21-11 :00 宫腔引流术患者排空膀胱后在妇查床上取膀胱截石位,用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部,用生理盐水冲洗干净, 消毒棉球擦干, 再用稀碘液消毒外阴, 窥器暴露宫颈,碘伏消毒宫颈,宫颈钳钳夹宫颈,沿子宫屈度探针插入宫颈内约2 厘米处