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1、妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0584 第 1 页入院记录姓名 xxx 家庭住址 xx 乡xxxx 社性别女工作单位无年龄 62 岁入院日期 2015-4-21-10：30 籍贯甘肃民勤病史采取日期 2015-4-21-10：30 婚否已婚病史记录日期 2015-4-21-10：30 民族汉族病史陈述者患者本人职业农民可靠程度可靠主诉： 绝经 10 年，阴道流液半年，加重5 天。现病史：患者 10 年前绝经， 39 年前放置宫内节育器至今。于入院前半年，不明原因出现阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部隐痛，阴道流黄脓样分泌物，味臭；在院外给予消炎、对症
2、治疗（中药、西药具体用药不详），症状无明显缓解。于入院前 5 天阴道有大量黄脓样分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛症状，入院前 1 天腹痛加剧，自觉发热、精神差，故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减，饮食睡眠正常，二便正常。既往史： 患类风湿性关节炎 20余年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，否认手术史，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统查无特殊疾病记载。系统回顾：呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀
3、、晕厥，有类风湿病史 20余年。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0584 第 2 页血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统
4、：远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节疼痛，运动障碍，无关节脱位及骨折史。个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、酒等不良嗜好 , 无重大精神创伤史。月经婚育史： 52岁绝经，既往白带量不多，无特殊臭味。21岁结婚，丈夫健在，孕 1产1，子体健。家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病史及同类病史。体格检查T38.6P92次/分R20 次/分Bp120/75 mmHg 一般情况： 发育正常，营养中等。神志清，自由体位，查体合作。皮肤黏膜 ：颜色 正常，温度正常，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长
5、及分布正常。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官： 头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发花白有光泽，分布均匀。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力稍差。鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0584 第 3 页舌苔白腻，乱质淡红
6、，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部： 对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸部： 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度 5cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖异
7、常搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第 5肋间、锁骨中线内侧 1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm ） 肋间左（cm ）2.02.52.04.03.06.58.5听诊：心率 92次/分，律齐，各瓣音区心音低钝，A2P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征 ：阴性。腹部：妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0584 第 4 页视诊：腹部略膨隆，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长 11cm，肝肋缘下未触及。下腹部压痛 +。叩诊：肝脾区均无叩击痛
8、，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动 35次/分，胃区无振水声， 肝脾区无摩擦音， 未闻及血管杂音。肛门：肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢：脊柱无畸形、 压痛及叩击痛； 肋脊角无压痛及叩击痛； 远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节疼痛，运动障碍，无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双无下肢水肿； 肌张力及肌力正常； 甲床无微血管搏动； 股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基
9、征阴性。妇科检查：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2 月大小，活动较差，表面光滑，压痛 +，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。实 验 室 及 特 殊 检 查彩超（ 2015-04-21门诊） ：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。病历摘要患者 xxx， 女， 62 岁， 因 “绝经 10 年， 阴道流液半年，加重 5 天” 于 2015-4-21入院。患者 10 年前绝经，入院前半年阴道流液，色黄味臭。入院前1 天下腹疼妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0
10、584 第 5 页痛，来我院门诊，以“ 1、宫腔积脓； 2、急性盆腔炎； 3、子宫内膜病变：子宫内膜癌？ 4、外阴炎”收入院。 39 年前放置宫内节育器至今。既往患类风湿性关节炎 20 余年。入院时： T：38.6 BP120/75mmHg ，腹平软，有压痛。妇查：外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2 月大小，活动较差，表面光滑，压痛+，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。彩超（2015-04-21门诊） ：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。入院诊断 ：1、宫腔积脓；2、急性盆腔炎；3、子宫内膜病变
11、：子宫内膜癌？4、外阴炎5、宫内节育器6、 类风 湿性 关 节 炎（ 稳定 期）医 师 签名 ：妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0584 第 6 页首 次 病 程 记 录2015-4-21-10 ：30 患者 xxx，女， 62 岁，因“绝经 10 年，阴道流液半年，加重5 天”入院，以“急性盆腔炎”收住我科。患者10 年前绝经， 39 年前放置宫内节育器至今。于入院前半年，不明原因出现阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部隐痛，阴道流黄脓样分泌物，味臭；在院外给予消炎、对症治疗（中药、西药具体用药不详），症状无明显缓解。于入院前5 天阴道有大量黄脓样分泌
12、物，量多，并伴有腰困，腰痛症状，入院前1 天腹痛加剧，自觉发热，故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减，饮食睡眠正常，二便正常。入院查体：T38.6P92次/分R20次/分Bp120/75 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差,表情痛苦，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五端正常，面色红润，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常，口唇红润，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。两肺部呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大
13、，心率92次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌软，下腹压痛+，反跳痛阴性，未触及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；远端指、趾关节肿大、变形、疼痛，膝关节疼痛，运动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。妇科情况： 外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕2 月大小，活动较差，表面光滑，压痛 +，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭。实验室及其他检查妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0584 第
14、7 页彩 超 （ 2015-04-21 门 诊 ） ： 右 侧 附 件 区 囊 实 性 包 块 ； 宫 内 节 育器 。初步诊断：1、宫腔积脓；2、急性盆腔炎；3、子宫内膜病变：子宫内膜癌？4、外阴炎5、宫内节育器6、类 风 湿 性 关节 炎（ 慢性 期）诊断依据1、绝经 10年、阴道排液半年余，加重5天，放置宫内节育器 39年。2、查体： T：38.6， P：92次分，下腹压痛阳性，妇查: 外阴发育正常，外阴大小阴唇皮肤、粘膜粗糙、皲裂，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，老年性宫颈，子宫如孕 2月大小，活动较差，表面光滑，压痛+，双侧附件区触诊不满意，探针探查宫颈，有大量脓性分泌物流出，恶臭
15、。3、彩超（ 2015-04-21门诊） ：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。鉴别诊断：1、急性阑尾：转移性右下腹疼痛，高热、血象高、 B超可以鉴别，2、卵巢囊肿蒂妞转：腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，B超可以鉴别。3、子宫内膜炎：可有发热、腹痛、阴道分泌物增多, 但B超子宫多无异常 ; 4、单纯宫腔积液：单层宫内膜很薄, 宫腔积液厚度一般 5 mm , 超声表现为纯囊性无回声条状声像 , 临床引流出的为少量清亮液体。5、子宫内膜癌多表现为绝经后阴道流血, 可根据诊断性刮宫鉴别。医师签名：妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0584 第 8 页诊疗计划 2015
16、-4-24-10 ：30 一诊断计划1、查血常规 +PT 、APTT 、血型、尿常规；2、HIV+TP+HCV；3、查生化全项；4、查心电图；5、必要时再查彩超二、 治疗计划：1、去除病因2、广谱抗生素 , 联合用药。3、引流 扩张宫颈管；置管引流4.必要时诊刮或手术治疗。医师签名：妇 幼 保 健 院 病 历姓名： xxx 科室：妇科床位号： 1 住院号： 0584 第 9 页2015-4-21-11 ：00 宫腔引流术患者排空膀胱后在妇查床上取膀胱截石位，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部，用生理盐水冲洗干净， 消毒棉球擦干， 再用稀碘液消毒外阴， 窥器暴露宫颈，碘伏消毒宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，沿子宫屈度探针插入宫颈内约2 厘米处
