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1、脊髓损伤康复,四川大学华西医院康复中心丁 明 甫,基本概念 相关知识 康复评定 康复治疗 其他问题,2,脊髓损伤的概念,是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平运动、感觉、自主神经功能障碍。脊髓的功能：传导、反射截瘫、四肢瘫,3,康复评定,关于损伤的评定 运动功能评定 感觉功能评定 ADL评定 功能恢复或预后的评定 其他评定：膀胱、直肠、心肺、心理、性功能、脊柱稳定性,4,关于损伤的评定,损伤水平的评定（纵向高度上） 损伤程度的评定（水平宽度上） 脊髓休克的评定,5,损伤水平的评定,神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。 注意：1、脊髓损伤水平主
2、要以运动损伤平面为依据，但T2L1运动平面确定，主要以感觉平面来确定。 2、运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。 3、确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须大于等于3级，该平面以上关键肌的肌力必须大于等于4级。 4、左右可能不一致，应分别记录。,6,损伤平面的确定,总的平面 运动平面 感觉平面 右侧平面 左侧平面,7,脊髓损伤评定 运动测试评分标准 (MMT) 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,0：完全麻痹 1：可触知或可见收缩 2：重力消除后全关节活动范围的主动运动 3：抗重力全关节活动范围的主动运动 4：抗中等阻力全关节活动范
3、围的主动运动 5：（正常）抗完全阻力全关节活动范围的主动运动 NT：不能测试 5*10*2=100,8,脊髓损伤评定 关键肌肉上肢 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,C5：肘屈肌群 C6：腕伸肌群 C7：肘伸肌群 C8：中指的屈指深肌 T1：小指外展肌,9,脊髓损伤评定 关键肌肉下肢 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,L2：髋屈肌群 L3：膝伸肌群 L4：踝背屈肌群 L5：踇趾长伸肌 S1：踝跖屈肌群,10,脊髓损伤评定 感觉测试分（标准） 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,0：缺乏 1：降低（部分感觉或感觉变化，包括感觉过敏） 2：正常 NT：不能测试分为轻触觉和针刺觉两部分 每种感觉
4、最大总分为2*28*2=112,11,脊髓损伤评定 关键感觉点 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,C2：枕骨隆突 C3：锁骨上窝 C4：肩锁关节顶部 C5：肘窝桡侧 C6：拇指 C7：中指 C8：小指 T1：肘窝尺侧 T2：腋窝顶点,T3：第3肋间 T4：第4肋间(乳头) T5：第5肋间 (T4-T6中点) T6：第6肋间（剑突） T7：第7肋间(T6-T8中点) T8：第8肋间(T7-T9中点) T9：第9肋间(T8-T10中点) T10:第10肋间(脐水平） T11:第11肋间(T10-T12中点) T12：腹股沟韧带中点,L1： (T12-L1中点) L2：大腿前中部 L3：股骨内上髁
5、 L4：内踝 L5：足背第3跖趾关节 S1：足跟外侧 S2:腘窝中点 S3:坐骨结节 S45:肛门周围,12,脊髓损伤程度评定,改良Frankel分级 是否完全性的评定是以最低骶节（S45）有无残留功能为准。 残留感觉功能：刺激肛门皮肤粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。 残留运动功能：肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。,13,脊髓损伤程度评定,完全损伤：S4-5无运动无感觉，可有部分保留区，但不超过3个节段。 不完全损伤：S4-5有感觉或运动功能，部分保留带超过3个节段。 有脊髓休克时尚不能确定是否是完全性损伤。,14,脊髓损伤评定 ASIA完全损伤程度分级表 (改良Frankel分级)
6、 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996,A：完全损伤；骶椎节段S4S5无感觉或运动功能 B：不完全损伤；在神经平面之下，包括骶椎节段S4S5运动功能丧失但感觉保留 C：不完全损伤；在神经平面之下运动功能保留，但在神经平面之下有一半以上的关键肌肌力小于3级 D：不完全损伤；在神经平面之下运动功能保留，且在神经平面之下至少有一半以上的关键肌肌力大于等于3级 E：正常；感觉和运动功能正常,15,脊髓休克的评定,球海绵体反射阳性。正常人有15%-30不出现该反射。脊髓休克结束的另一指征是：损伤水平以下出现任何感觉运动功能或肌肉张力升高和痉挛。,16,ADL评定,进食10 洗澡5 修饰5 穿衣10 大便1
7、0 小便10 上厕所10,床椅转移15 行走15(45米） 上下楼梯10,17,功能恢复或预后的评定,C7大部分独立 T25完全独立 T6T12治疗性步行 L1L3家庭功能性步行 L4S1社区功能性步行,18,截瘫患者步行能力预测,步行运动指数（ambulatory motor index,AMI) 方法：0-无，1-差，2-尚可，3-良，4-正常的标准评定髋屈、髋外展、髋伸、膝伸、膝屈五组肌群，最高分20分。 评定与预测：AMI达6分才有可能步行；达12分才有可能在社区内步行；大于6分但小于8分时需要用KAFO及双拐才能步行。,19,脊柱稳定性的评估,影响因素众多 稳定性的丧失可产生或潜在造
8、成畸形、疼痛、神经功能丧失 稳定性的评估对康复进程而言是至关重要的，因为稳定性影响：在需要使用脊柱矫形器时解除制动的时机的选择（什么时候解除制动），对解除制动的限制（哪些情况不能解除制动）。 通过：受伤机制、体格检查、影像学 来评估 ,20,脊髓损伤的药物治疗,21,SCI急性期药物治疗（一）,伤后8小时内接诊者： 外伤性SCI的标准治疗包括： 在15分钟内静脉给予30mg/Kg甲基强的松龙；间隔45分钟后，以5.4mg/Kg.h的剂量持续23小时。 在伤后8小时之后开始使用甲基强的松龙没有帮助而可能有害。,22,SCI急性期药物治疗（二）,伤后72小时内：神经节苷脂钠盐：静脉每天100mg，
9、1832天。下肢功能的恢复较上肢为易的结果表明其效果作用于白质。替拉扎特甲磺酸盐（tirilazad mesylate）是一种脂质过氧化强有力的抑制剂，动物实验表明可限制急性SCI，处于研究中。慢性SCI：4-氨基吡啶可通过促进动作电位的传播而改善部分SCI的现存功能。,23,外伤后脊柱外科手术的目的,建立恰当的列线 稳定脊柱 去除可压迫脊髓的任何骨碎片,24,脊髓损伤的康复治疗,25,脊髓损伤的康复目标和分期康复,急性期（伤后2-4W）急性不稳定期离床期（急性不稳定期结束后的4-8周）急性稳定期后期（运动疗法）,1,26,脊髓损伤的康复目标和分期康复 急性期,目标:1保持正常体位,预防压疮2
10、加强呼吸训练,预防肺部感染3肢体被动运动,预防关节挛缩和肌肉萎缩4主动运动训练,维持和增强残存的肌力训练:1保持正确体位(仰卧/侧卧) 2呼吸训练(吸气训练/呼气训练/上肢上举呼吸训练/排痰训练)3关节被动活动4主动运动与辅助主动运动,2,27,康复训练-ROM练习注意事项,每肢体5分钟 除外脊柱活动 肩关节屈曲外展限制在90度,直腿抬高不超过45度,否则影响脊柱. 避免强化原始反射/痉挛/异常运动模式 髋关节屈曲时要同时外展,外展不得超过45度 膝关节伸展要缓慢,不得出现过伸展 髋关节内外旋要在屈髋屈膝90度状态下进行 下胸椎或腰椎骨折,屈髋屈膝要格外小心,勿使腰椎活动 颈髓损伤,避免同时屈
11、曲腕和手指 动作缓慢而有节奏,28,康复训练-ROM练习,选择性伸展： 腘绳肌的选择性伸展将使得患者仰卧位直腿抬高近120度。这一功能可使患者完成某些类型的转移和穿裤子、袜子、鞋子，以及可能穿戴膝踝足（K-A-F）支具。没有足够的腘绳肌ROM，长期坐位可因为重复的腰椎过度屈曲而导致问题。不充分的腘绳肌ROM所造成的下腰部过度伸展可转而导致骶部坐位、较差的位置列线等坐位失稳。,29,康复训练（一） ROM练习,选择性伸展：胸前部肌肉的选择性伸展可使得患者肩关节完全伸展而有利于床上运动、转移和轮椅转弯任务。 髋屈肌群和跖屈肌群的选择性伸展对使用长腿支具进行摆动走动和站立稳定的患者是重要的。,30,
12、康复训练（一） ROM练习,选择性紧张（增强功能和补偿麻痹） 手指屈肌的缩短对C6四肢瘫患者是主要的，因为这样可通过腱固定术机制以主动伸腕动作赋予手掌抓握之动力。 在四肢瘫和高位截瘫，下腰背伸展肌的紧张可促进躯干更多的稳定和不用上肢支撑的垂直坐位。 躯干伸展肌的过度伸展可导致如下问题： 1脊柱后凸，脊柱侧凸，或两者兼有。并导致肺活量和呼吸功能降低。 2伴有上肢功能损害和压疮形成的坐位失稳。 3在转移的推动相由于脊柱被动展长而造成移动困难,31,脊髓损伤的康复目标和分期康复 离床期,目标:1掌握坐位平衡2提高坐位耐力3独立完成在轮椅上的坐位保持,减压和移动4独立完成从轮椅到床之间的转移 训练:1
13、体位适应性训练(起立床) 2减压动作训练3关节被动活动4肌力增强训练(背阔肌,上肢肌,躯干肌)5功能性动作训练(翻身,坐起,坐位训练)6转移动作训练(床-椅,椅-厕),2,32,平 衡 训 练,33,概 述,稳定极限（LOS）基本为一个倒立的椭圆锥体 当重心线处于中心时，摆动在LOS内 当重心偏离并超出稳定极限时，平衡便被破坏正常人通过重建策略恢复和保持平衡,34,概 述,视觉系统： 在视环境静止不动的情况下准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位 躯体感觉系统： 皮肤感觉（触、压觉）输入 本体感觉输入 前庭系统： 上、后、外半规管内的壶腹嵴 前庭迷路内椭圆囊斑和球囊斑,35,适 应
14、 证,中枢性瘫痪所致感觉、运动功能受损（如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变） 其他神经疾患所致感觉、运动功能受损（如外周神经损伤或病变） 前庭器官病变引起的平衡功能障碍 下肢骨折、软组织损伤或手术后的平衡功能障碍,36,禁 忌 证,严重认知损害不能理解训练目的和技能者 骨折、关节脱位未愈者 严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者,37,仪 器 设 备,提供支持面不稳定的设备 提供坐位平衡训练的设备 提供站立位及行走平衡训练的设备 提供视觉反馈改变的设备 提供较大难度的平衡训练设备 提供专门平衡训练的设备,38,提供专门平衡训练的设备,静态平衡训练仪 动态平衡训练仪,39,1.影响训练的
15、因素,体 位： 由比较稳定至不稳定的体 位顺序大致为： 前臂支撑俯卧位 前臂支撑俯卧跪位 前倾跪位 跪坐位 半跪位 坐 位 站立位（扶平衡杠站、独立站、单腿站等）,40,1.影响训练的因素,状 态 静态平衡训练即在任一体位并采用加负载的方法刺激姿势反射的方法依靠肌肉协调等长收缩维持平衡从比较稳定的体位开始，逐步过渡至较不稳定体位,41,1.影响训练的因素,状 态 动态平衡训练法在支撑面由大到小、重心由低到高的各种体位下，逐步施加外力完成的方法有调整肌张力改变姿势或体位两种维持平衡的方式,42,1.影响训练的因素,移动的方式： 自我移动 外在移动自我移动的训练难度相对较低，但较外在移动的训练更具
16、功能性,43,1.影响训练的因素,附加的运动模式：附加前后方、侧方等方 向的摇摆可进一步增加平 衡训练难度，其中包括 上肢各种姿势（上肢外展、前屈、双手胸前交叉等）下的躯干旋转 头的姿势改变（旋转、侧屈） PNF技术中的剁劈、提举等躯干旋转动作,44,1.影响训练的因素,对干扰的预知性：预知干扰时，预知的 输入导致对运动反应的 预先正反馈；未知的干 扰则使患者被迫应答,干扰的力量：应考虑干扰力量的 大小、速度、方向及 作用位置,45,1.影响训练的因素,感官刺激的传入途径： 视 觉 前 庭 本体感受器、触觉不同的传入途径可改 变平衡训练的难度,46,1.影响训练的因素,运动策略： 踝策略 髋策略 跨步策略 保护性抓握,
