儿童腹泻病规范化诊治

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1、儿童腹泻病规范化诊治,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,儿童腹泻病规范化治疗,ORS的发展及低渗ORS的临床应用,目录,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结,腹泻是我国的常见病，发病率高,我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示: 我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为3次/人,肖东楼，宋应同，王长鳌，等. 我国腹泻病控制规划的现状J.中华流行病学杂志，1996,17（5）：296-298,急性腹泻的主要危害：脱水,、,严重并发症 重度脱水 休

2、克、死亡,酸中毒,脱水,营养不良,电解质紊乱,2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF,5岁以下儿童前三位死因 1、肺炎（14.1%，107.1万例） 2、腹泻（9.9%，75.1万例） 3、疟疾（7.4%，56.4万例）,Li Liu and Hope L Johnson etc. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000 . Lancet 2012; 379: 21516

3、1.Published Online May 11, 2012,ORS推动了腹泻诊治方案和指南的发展,1975 1985 2002 ORSI ORSII ORSIII,2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南,2014年,腹泻病治疗两项成果,现状与目标差距甚远,目前ORS使用率,目前腹泻治疗现状,1、过度使用静脉补液 2、过多依赖“止泻”药 3、抗生素使用不合理等 4、禁食,中国腹泻病规范化治疗： 急需普及ORS 的使用,“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐”,http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea

4、_plan_20130412/zh/,WHO的新目标,WHO/UNICEF（2013年4月12日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,儿童腹泻病规范化治疗,ORS的发展及低渗ORS的临床应用,目录,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结,腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一 （粪便量：婴幼儿10g/kg/24hr,成人240g/24hr -尼尔森儿科学） 6个月5岁发病率高 ，

5、1岁者约占50% 是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,腹泻病的定义,儿科学（第8版），王卫平主编，人民卫生出版社,病因分类,感染性腹泻病原学分析 - 2010年全国5岁以下儿童,周浩，张静. 2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2012，27（3）,除霍乱、痢 疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻 其中，病毒性腹泻占93.0 , 细菌性腹泻占7.0,症状 腹泻，呕吐，发热 体征 脱水，电解质酸碱平衡紊乱 其他脏器的损害,临床表现,临床诊断思路,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,感染性、非感染性,急性、迁延性、慢性,是否有其他并发症,脱水、电解质酸碱平衡紊乱,感染性、非

6、感染性,病因诊断,病情诊断,病程诊断,病程分类,急 性：2个月,脱水体征,眼窝凹陷以及眼睑难以闭合,前囟凹陷,少泪或无泪,口唇干燥,皮肤弹性,腹部凹陷,肢端凉,尿少/无尿,脱水程度的评估,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,儿童腹泻病规范化治疗,ORS的发展及低渗ORS的临床应用,目录,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结,预防与治疗脱水 继续喂养 补锌 合理使用抗生素 其他治疗 腹泻病的家庭治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻病的治疗,腹泻治疗首要原则

7、：预防和治疗脱水 腹泻开始即用口服补液盐,WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士,被全球权威医学专刊 -The Lancet（中文译名：柳叶刀） 评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,口服补液盐的循证高度,低渗口服补液盐-I,A级证据,对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐应作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据)。,2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南,口服补液盐III替代口服补液盐I、II,使

8、用低渗口服补液盐(ORSIII)比等渗口服补液盐（ORSI、ORSII）更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗(I，A)(强推荐，中等质量证据)。 WHO推荐用口服补液盐III替代口服补液盐I、II。 -2006年,静脉补液的指征,以下情况才需要静脉输液(Vb，D)(强推荐): -休克 -脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒 -脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时 -口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐 -严重腹胀或者肠梗阻,2014 年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南,预防脱水,用量建议: 在每次稀便后补充一定量的ORS 6个月者，50 ml； 6个月-2岁者，100 ml； 2-10岁者，1

9、50 ml； 10岁以上的患儿能喝多少给多少； 直到腹泻停止,患儿腹泻一开始，就需要及时使用ORS 预防脱水 母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间 混合喂养儿：应在母乳喂养基础上给予ORS 人工喂养儿：补液首选ORS ,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,轻至中度脱水,及时应用ORS 纠正脱水 用量(ml)= (5075)ml X体重(kg)，4h内服完； 密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS ,以下情况提示口服补液可能失败： 持续、频繁、大量腹泻10-20 ml(kgh) 口服补液盐溶液服用量不足 频繁、严重呕吐；

10、如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案 4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,静脉输液 -补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)， 即给予ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg

11、 -q1-2h 评估1次脱水情况,重度脱水的腹泻,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,继续喂养-调整饮食,母乳喂养患儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳 大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,糖源性腹

12、泻 以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶 过敏性腹泻 牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物 婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方 要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者,继续喂养,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻时锌大量丢失 锌对肠黏膜有重要作用 缺锌可导致肠绒毛萎缩 缺锌可导致肠道双糖酶活性下降 锌治疗腹泻的作用 补锌能加速肠黏膜再生 增加刷状缘酶水平,补锌,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,补锌,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天 6个月龄以上，每

13、天补充含元素锌20mg 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 根据当地药敏情况经验性地选用抗生素 使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药 继续随访,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或 产肠毒素性细菌感染，常规不

14、使用抗生素类药,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,其他治疗,肠黏膜保护剂 微生态疗法 补充维生素A 抗分泌药物 中医治疗 采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻病的家庭治疗四原则,适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿 口服足够的液体预防脱水 补锌 继续喂养 病情未好转须及时送医院,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,预防,注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯 提倡母乳喂养 积极防治营养不良 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 轮状病毒

15、疫苗有效,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,WHO对ORS 治疗急性腹泻的评价,“仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”,WHO. 腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册. 2005,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,儿童腹泻病规范化治疗,ORS的发展及低渗ORS的临床应用,目录,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结,3腹泻病的治疗原,2 腹泻病的诊断,总结,儿童腹泻病规范化治疗,预防和纠正脱水是腹泻的主要治疗方法，腹泻一开始即应实施 规范化治疗应从ORSIII开始，足剂量给予 继续喂养 合理用药,Thank You!,