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1、急性心肌梗死,心肌梗死，急性,心肌缺血 导致 心肌坏死 急病 病变基础：大部分由于冠脉粥样硬化所致 冠状动脉粥样硬化 斑块破裂 血管内血栓形成 血管闭塞 其他原因：血管病、外伤,斑块破裂,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛,微血栓引起NSTEMI,血栓完全堵塞动脉引起STEMI,ACS发病机制,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,确定心肌梗死,临床表现,诱因，前驱症状 症状：胸痛 体征：生命体征，一般情况，心肺情况 心电图变化： 实验室检查：心肌酶（时间） 影像学检查：超声心动图
2、,症状,胸痛：程度、性质、开始时间，持续、缓解状态 伴随症状：恶心、出汗，呕吐 不典型症状：背痛、咽痛、牙痛,胸痛原因：,缺氧代谢 活性物质释放，刺激相关神经末梢： Adenosine Bradykinin Lipoxygenase protons,胸痛的其他原因,主动脉夹层 肺栓塞 心包炎 气胸 胸膜炎 胃食管反流 肋软骨炎 带状疱疹,体征,一般情况：安静、焦虑、淡漠、面色、出汗 生命体征：心率、心律、血压、呼吸、氧饱和度 心肺体征： 肺内呼吸音（哮鸣音、罗音、呼吸音减低） 心音、杂音、S4、S3，奔马律，心包摩擦音,病情危重的体征,烦躁，大汗，极度淡漠 心率增快，极度减慢50次/分 血压降
3、低，90/60mmHg 呼吸困难，泡沫痰、紫绀 皮肤湿冷，面色苍白,尽量识别的高危患者: 低血压(100次/) 休克 肺水肿体征,18导心电图,心电图变化,STEMI的分期和动态演变,超急性期（1小时之内）：高尖T，表面冠脉刚闭塞或不全闭塞 2.急性期（1几小时）： ST抬高，Q/R波下降， ST抬高呈单向曲线，冠脉急性完全闭塞，心肌透壁缺血，无坏死，或坏死较少 迅速回落（3小时）：冠脉已经再通，心肌完全灌注，无透壁缺血 缓慢回落：冠脉部分再通，心肌部分灌注，或侧枝形成,ST抬高不回落，提示冠脉无再通，心肌持续透壁缺血，大面积坏死 长期抬高：室壁瘤形成，心室重构 ST段变化是心肌有无再灌注的重
4、要指标之一,Q+R降低：心肌缺血数小时（ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶,0 1 2 3 4 5 6 7 8,Cardiac troponin-no reperfusion,Days After Onset of STEMI,Multiples of the URL,Upper reference limit,1,2,5,10,20,50,URL = 99th %tile of Reference Control Group,100,Cardiac troponin-reperfusion,CKMB-no reperfusion,CKMB-
5、reperfusion,Cardiac Biomarkers in STEMI,Alpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959. Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104.,AMI的认识、判断,症状 体征 ECG 实验室检查，心肌酶 超声检查,急性心肌梗死的诊断标准,典型的心肌酶的动态变化，加上 缺血症状 心电图出现病理性Q波 心电图的心肌缺血变化ST段或 冠脉造影结果 或者急性心肌坏死的病理诊断,急诊心脏超声检查,强调：动态变化的过程,动态过程，变化中 每一时间点的表现 每个人的演变 注重演变过程 疼痛 体征 ECG 心肌酶,治
6、疗和处理,时间就是心肌 时间就是生命！,Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment,EMS Transport,Onset of symptoms of STEMI,9-1-1 EMS Dispatch,EMS on-scene Encourage 12-lead ECGs. Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.,GOALS,PCI capable,Not PCI
7、capable,Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.,EMS Triage Plan,Inter-Hospital Transfer,Golden Hour = first 60 min.,Total ischemic time: within 120 min.,Call 120 Call fast,Patient,EMS,Prehospital fibrinolysis EMS-to-needle within 30 min.,EMS transport EMS-to-balloon within 90 min. Patie
8、nt self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.,Dispatch 1 min.,5 min.,8 min.,Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at http:/content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Figure 1.,院内治疗（-）：一般治疗,1、监测:持续心电、血压和血氧饱和度监测,
9、及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。 2、卧床休息:可降低心肌耗氧量,减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的患者一般卧床休息13,对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。 3、建立静脉通道:保持给药途径畅通。 4、镇痛:可给吗啡3mg静脉注射,必要时每5min重复1次,总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制,可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之,目的： 监测和防治不良事件或并发症。,院内治疗（-）：一般治疗,5.吸氧:鼻导管吸氧,以纠正因肺瘀血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿和并有机械并
10、发症的患者,多伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 6、硝酸甘油:患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448, 低血压(收缩压100次/)应慎用。 7.阿司匹林:所有患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300mg。 8.波立维：所有患者均应尽快口服波立维300mg (75岁以上无明确证据） 9、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 10、阿托品:主要用于特别是下壁伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者,可给阿托品0. 51 .0静脉注射,必要时每35可重复使用,总量应2 .5。阿托品非静脉注射和用量太小(0 .5)可产生矛盾性心动过缓。
11、11、 饮食和通便:患者需禁食至胸痛消失,然后给予流质、半流质饮食,逐步过渡到普通饮食。所有患者均应使用缓泻剂,以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。,再灌注治疗,静脉溶栓,国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗 近期在北京的调查显示，STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间50% 酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现CK峰值在16小时内提前出现 再灌注心律失常： 24小时内出现,血管再通的直接指征冠脉造影，TIMI分级,0级：远端血管完全不显影 I级：远端血管隐约显影 II级：远端血流正常，充盈排空缓慢 III级：血流完全正常，充盈排空正常,TIMI Flow,0级：远端血管完全不显影 I级：远端血管隐约显影 II级：远端血流正常，充盈排空缓慢 III级：血流完全正常，充盈排空正常,Occlusion,TIMI 0,Penetration,TIMI 1,Slow Flow,TIMI 2,Normal Flow,TIMI 3,再通治疗（二）：介入治疗,Antman. Circulation 2001;103:2310.,
