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1、胰岛素临床应用技巧,康晓东,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,2008ADA/EASD共识,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c 7.5% 时，应考虑开始胰岛素治疗 ADA/EASD共识 当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗,血糖控制的共识 早期启用胰岛素，积极滴定剂量,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2
2、diabetes. 2. Nathan D, et al. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,DCCT/EDIC:早期强化治疗可以减少心梗、心血管疾病死亡风险,早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect ),强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件,平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank,1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20,对早期糖尿病的治疗，孰优孰劣？,口服药 PK 胰岛素,胰岛素治疗
3、的缺点,低血糖体重增加,ACCORD试验药物使用与死亡风险的相关性分析,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,1.75,2.25,2.00,风险升高,风险降低,Acarbose,Exenatide,Glimepiride,Metformin,Glyburde,Repaglinide,Rosiglitazone,Piogletazone,Basal Insulin,Premixed Insulin,Bolus Insulin,未调整,已调整,ACCORD:严重低血糖每年发生率： 强化组3.3% VS. 标准组 1.1%,ADVANCE ACCORD VADT 体重
4、变化,体重变化（kg）,-1.0,-0.1,0.4,3.5,3.4,7.8,新诊断糖尿病开始即启动 胰岛素治疗的指证,空腹血糖水平大于13.9mmol/L 随机血糖大于16.5mmol/L HbAlc大于10% 存在酮症或酮症酸中毒 有口渴、多尿、体重下降的症状,武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,800,6am,时 间,
5、10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,胰 岛 素 分 泌 速 率pmol/min,生 理 性 胰 岛 素 分 泌,基础部分,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,胰岛素分泌时相,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,诺和灵R 中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴 无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-4小时 作用持续时间:5-8小时,药物的效用时
6、间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,16,短效人胰岛素,起始作用时间:2.5-3小时 最大作用时间:5-7小时 作用持续时间:13-16小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH) 低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),17,中效人胰岛素,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:12-24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下
7、注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,18,预混人胰岛素 30R,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-3小时 作用持续时间:10-12小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,19,预混人胰岛素 50R,门冬胰岛素 更快达峰，更快恢复到基础水平,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,葡萄糖输注率 (mg/kg/min),时间 (小时),Krones R et al. Diabetolo
8、gia. 2004;47(Suppl.1):A266,0-3小时,5-10小时,AUCGIR（mgmin-1Kg-1）,*,*,* P0.001,0,100,200,300,400,500,600,700,800,门冬胰岛素 人胰岛素,起始作用时间:2.5-3小时 最大作用时间:5-7小时 作用持续时间:13-16小时,10-15min,1-2h,4-6h,诺和锐 30 更好模拟生理性胰岛素分泌,1-4小时,Kapitza C et al. Diabet Med 2004;21(5):500-501 Boehm et al. Diabet Med 2002;19:393399 Shestako
9、va M et al. Curr Med Res 2007;23(12):3209-3214,更好控制餐后血糖 2 ，降低HbA1c更显著 3,胰岛素及其类似物作用时间,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,短效胰岛素（或速效胰岛素类似物）提供餐时胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,中长效胰岛素（或长效胰岛素类似物） 提供基础胰岛素,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,几种常用的方案, （1）短效胰岛素或速效胰岛素类似物(三餐
10、前)中效或长效胰岛素（类似物）（睡前） （2）短效胰岛素（早、中）短效+中效或长效胰岛素（晚餐前） （4）短效+中效胰岛素（早餐前，晚餐前） （5）预混胰岛素（早餐前，晚餐前）,（6）口服药睡前注射一次中、长效 （7）口服药早、晚各注射一次NPH 或一次超长胰岛素 （8）每日2次预混胰岛素口服药（必要时） （9）每日35次胰岛素或胰岛素泵口服药（必要时）,几种常用的方案,2008中国糖尿病防治指南,在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HBA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗？但胰岛素促泌剂应停用？ ADA/EASD不推荐使用预混胰岛素 对于起始胰岛素或者在调
11、整胰岛素剂量阶段,All patients achieved HbA1c 7%,0,2,4,6,8,10,BIAsp 30 + met + glim,0.21 U/kg,HbA1c (%),Baseline,End of trial,HbA1c 7%,BIAsp 30 + met,0.51 U/kg,BIAsp 30 + glim,0.42 U/kg,BIAsp 30 + placebo,0.82 U/kg,Kabadi 72(3):265-70,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,asp asp asp DetemirGlargine,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,asp asp asp NPH,胰岛素治疗方案50R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,胰岛素治疗方案30R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,
