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1、有机化合物中毒,襄樊市职业病防治院 卢汉成,慢性二硫化碳中毒,慢性二硫化碳中毒,职业性慢性二硫化碳中毒是在职业活动中因长期密切接触二硫化碳所致以神经系统损害为主的全身性疾病。,诊断分级标准,1 轻度中毒具有长期接触二硫化碳职业史，并具有以下任何一项者：四肢对称性手套、袜套样分布的痛觉、触觉或者音叉振动觉障碍，同时有跟腱反射减弱；上述体征轻微或不明显，但神经肌电图有神经源性损害。 2 重度中毒 具有以下任何一项者：四肢远端感觉障碍、跟腱反射消失，伴四肢肌力明显减退，或四肢远端肌肉萎缩者；肌电图显示神经源性损害，伴神经传导速度明显减慢或诱发电位明显降低；中毒性脑病；中毒性精神病。,诊断依据,根据长
2、期密切接触二硫化碳的职业史，具有多发性周围神经病的临床、神经肌电图改变或中毒性脑病的临床表现，结合现场卫生学调查资料，并排除其他病因引起的类似疾病后，可作出慢性二硫化碳中毒的诊断。,职业接触,二硫化碳纯品为清澈无色带有芳香甜味的液体，工业品呈微黄色，并有烂萝卜气味。本品在室温下易于挥发，其蒸汽比空气重2.62倍，能与空气形成易爆混合物，爆炸上限及下限为50%和1%。CS2液体属于易燃易爆化学品，于130140时可以自燃。易溶于酒精、苯和醚中，微溶于水。CS2具有广泛的工业用途，最常用于生产黏胶纤维，其次是生产玻璃纸、橡胶硫化、矿石浮选、制造四氯化碳、防水胶、谷物熏蒸、精制石蜡、石油加工，以及作
3、为溶剂溶解脂肪、清漆、树脂等，上述作业都有机会接触CS2.,临床表现,长期接触较低浓度的CS2后，产生以中枢及周围神经系统损害为主的临床表现，其他器官也可受累。 1 中枢神经损害长期密切接触较低CS2浓度的作业者，有头晕、头痛、失眠、多梦、乏力、记忆力减退、易激动、情绪障碍等类神经症及自主神经功能紊乱，如心悸、手心多汗、盗汗或性功能减退等。由于上述症状缺乏特异性，用一般问诊或检查方法难以定量地加以表达。不能作为二硫化碳中毒的诊断指标。,重度中毒时，上述症状加重，可出现精神症状，表现情感障碍，易怒、抑郁、定向力丧失、幻觉妄想或出现偏瘫、假性球麻痹、小脑共济失调及帕金森综合症。长期接触较高浓度CS
4、2可发展为中毒性脑病。,2周围神经系统损害周围神经系统是CS2中毒作用的主要靶器官之一，多发性神经病是慢性CS2中毒的主要临床表现。早期表现四肢远端麻木，下肢无力、腓肠肌疼痛。检查可见四肢远端呈手套袜套样分布的痛、触觉、振动觉减退，多呈对称性分布，下肢较为明显。跟腱反射减弱。重度中毒者出现运动障碍，行走困难、四肢远端肌肉萎缩、跟腱反射消失。 近年来病例报告的中毒性周围神经病病例，其临床特点是以肢端感觉障碍为主的轻度周围神经病。以运动障碍为主的重度周围神经病已难见到。一些职业接触虽无明显周围神经损害的症状或体征，但神经肌电图检查可能发现神经源性异常，呈亚临床型的中毒性周围神经病的表现。,3 视觉
5、系统（作为观察指标）曾有报告接触CS2浓度（在100400mg/m3）多年者，出现视神经萎缩、球后视神经损害、中心性视网膜炎、眼底网膜动脉硬化和微血管瘤等异常。（近年来对低浓度CS2接触者进行调查，除发现视力减退增多外，对视野和眼底的观察结果颇不一致。）鉴于上述不同的调查结果，同时考虑到眼底视网膜微动脉瘤常见于糖尿病、高血压等一些因此目前不宜作为诊断指标，仅作为观察指标,4 生殖系统男性科发生睾丸萎缩，精子生成障碍，精子数量减少，异常精子增多。女性亦可出现月经失调。 5 心血管系统一些流行病学研究发现CS2接触者冠心病死亡率、心绞痛及高血压发病率、心电图异常或多导生理仪显示心功能异常的发生率可
6、增高。,实验室检查,1、神经肌电图检查神经肌电图改变是二硫化碳所致周围神经病一项早期客观指标。二硫化碳所致周围神经病是以远端轴索为主，后者除在肌电图上表现神经源性损害外，常表现远端潜伏期延长、远端感觉诱发电位降低；而神经干传导速度影响较小，即使减慢，也未超过正常对照值的30%。 2尿中TTCA的测定2-硫代噻唑烷-4-羧酸（TTCA）为CS2经生物转化后由尿中排除的主要代谢物，尿中含量与接触空气中CS2浓度有较好的相关关系，可作为监测CS2的接触标志物，,3.脑诱发电位的研究应用躯体感觉性刺激及声、光刺激诱发产生的中枢神经系统的生物电活动大脑诱发电位。它通常包括体感诱发电位、视觉诱发电位和脑干
7、听觉诱发电位，以此检测这些感觉通路的功能。.因此，这项检查对从事二硫化碳作业工人脑功能变化的群体检查指标，有一定意义，是否能作为诊断指标，尚待进一步研究。,4. 脑电图脑电图不宜作为二硫化碳中毒特异性诊断指标，仅可作为诊断时的参考。异常率差异原因可能与接触二硫化碳浓度、时间、选择对象及操作方法上差异有关。此外，评定异常的标准也需力求统一。因此，脑电图不宜作为二硫化碳中毒特异性诊断指标，仅可作为诊断时的参考。,鉴别诊断,作诊断时需要排除引起周围神经病的各种疾病，如呋喃类、异烟肼、砷、氯丙烯、丙烯酰胺、甲基正丁基甲酮、正己烷等中毒，及糖尿病、感染性多发性神经炎等疾病。,三 、处理原则,（一） 治疗
8、目前无特效解毒药物，以对症支持治疗为主。可用B族维生素、能量合剂，并辅以体疗、理疗及对症治疗。重度中毒者应同时加强支持疗法。 （二）其他处理1. 轻度中毒轻度中毒患者经治疗恢复后，可以从事其他工作，并定期复查。2 重度中毒应调离二硫化碳和其他对神经系统有害的作业，经治疗后根据检查结果安排休息或工作。需要进行劳动能力鉴定者，按GB/T16180处理。,正确使用诊断标准的要点,1.使用范围 职业性慢性二硫化碳中毒诊断标准（GBZ4-2002）适用于从事生产或使用二硫化碳所致的慢性中毒。二硫化碳主要应用于生产黏胶纤维、玻璃纸和橡胶硫化等工业。此外也用于矿石浮选、制造四氯化碳、防水胶、谷物熏蒸、精制石
9、蜡、石油加工，以及作为溶剂溶解脂肪、清漆、树脂等。,2.急性二硫化碳中毒因生产事故时意外接触高浓度二硫化碳后可发生急性中毒，主要表现急性中毒性脑病，或中毒性精神病，有学者提出短时间接触二硫化碳浓度在30005000mg/m3时可发生急性与亚急性中毒，而当二硫化碳在10000mg/m3时，接触者迅速发生昏迷与死亡。近年来已很难见到急性中毒病例报告。如发生急性中毒，参考职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准（GBZ76-2002）。,3.观察对象具有下列任何一项者：头痛、头昏、乏力、睡眠障碍、记忆力减退，或下肢无力、四肢发麻等症状；眼底出现视网膜微动脉瘤；神经肌电图显示有可疑的神经源性损害而无
10、周围神经损害的典型症状及体征。 观察对象不属中毒。,4 神经肌电图检查神经肌电图检查对本病诊断有重要意义。二硫化碳中毒以周围神经轴索损害为主，因此，应重点检查四肢远端肌肉的肌电图及远端神经诱发电位。 5. 眼底检查需在散大瞳孔后用检眼镜观察，如发现视网膜动脉瘤时，需要排除引起为动脉瘤的其他疾病，如糖尿病、视网膜静脉阻塞、脉络膜视网膜炎、镰刀细胞病、Eeber病、视网膜母细胞瘤及某些中毒性视网膜病变。,6、诊断与分级的主要依据 （1）慢性中毒主要损害神经系统。轻度中毒的诊断起点是有肯定的周围神经损害的症状与体征，或周围神经损害表现不明显，但神经肌电图检查显示肯定的神经源性损害。 （2）当周围神经
11、损害进一步加重影响肢体活动，或出现中毒性脑病时，应考虑为重度中毒。,案例1,患者王某，男，45岁。某外国合资纤维有限公司纺织工，职业工龄25年， 职业有害因素：二硫化碳、硫化氢气体。患者半年前出现四肢麻木， 有袜套样触觉障碍。5月下旬感双下肢疼痛，以右腿为甚。经门诊检查收入院。入院时检查心肺无明显异常。对称性肢体远端肌力减退。肌张力降低。对称性袜套样触觉异常。跟腱反射减退。 市中心医院肌电图示：多发性周围神经损害肌电图改变。 现场卫生学调查情况：患者1980年在湖北某化纤厂工作。1995年12月调入某外国合资纤维有限公司工作。,职业史与职业病危害接触史、既往史：主要接触硫化氢、二硫化碳等有毒气
12、体。 现场工作情况：工作现场为一701510米左右的厂房、现场有通风设备（2台套通风机组），但通风较差，现场可以闻到臭鸡蛋气味，气味较大。工人主要从事巡检式工作，当机器出现故障时，需揭开防护罩，现场噪音大。 实验室结果： 肌电图：多发性周围神经损害肌电图改变。 车间空气：二硫化碳浓度15mg/m3 依据诊断标准；职业性慢性二硫化碳中毒诊断标准（GBZ42002） 诊断结论：为职业性慢性轻度二硫化碳中毒,案例 2,患者王某，男，湖北竹溪县人，死亡年龄：27岁。湖北某化纤有限公司职工，2007年7月19日招工进厂，至2007年8月27日在纺织车间切断岗位上班，手工操作，从事切断工作，在此岗工作时间
13、为40天。 患者2007年8月26日、27日上班时感头晕、头痛、乏力，随后向班长请假，到厂附近诊所就医二天后，效果不佳，病情加重，于2007年8月30日送回家。家人发现其身体发抖、站立不稳、应答不清、神智恍惚。急呼120送某县级市人民医院，因“头晕、乏力、精神异常两天”住院3天，2007年9月3日以“急型二硫化碳中毒”转某三甲医院，仍诊断为“急性二硫化碳中毒” 住院4天，转市职业病防治院治疗与诊断。2007年11月14日下午6时许坠楼后转某三甲医院，抢救无效死亡。,病案分析,一、患者的职业史与职业病危害接触史 患者于2007年7月19日至2007年8月27日在该公司纺炼车间切断岗位上班，上班时
14、间40天，每天工作8小时。该岗位为手工操作。患者从事切断工作，主要把已拉好成型的化纤进行切断，手工作业，作业时未带防护手套操作，工作环境的有害物质为二硫化碳和硫化氢。,二、临床表现与特征 经调查，患者上岗前身体健康，精神正常，无家族遗传史及其他疾病史。在切断岗位接触二硫化碳等有毒物质后出现头晕、头痛，乏力、失眠，步态不稳，两上肢震颤，小便失禁，精神行为异常等症状，在多家医院就医，在排除“病毒性脑炎”及其他疾病之后，均诊断为“急性二硫化碳中毒”。 实验室检查结果：头颅CT检查正常，脑脊液常规检查正常，脑电图检查正常，总胆红素36.1mol/L 直接胆红素：7.1mol/L 。2007年9月3日工
15、作场所检测：二硫化碳：11.2mg/m3、硫化氢：0.6 mg/m3,三、现场卫生学调查 患者住院期间，市职业病防治院曾派专业卫生人员到该厂调查，因厂方不配合未能进入现场。2007年11月20日经某县级市人民政府和市卫生局做工作，市职业病防治院组织专班到该厂进行了调查，纺炼车间高10米，长50米，宽12米，车间内有两条纺丝生产线同时生产，有抽风排毒设备，但设备简陋。患者中毒住院后，该厂对工艺流程及通风设备做了一定改进，但进入车间仍可闻及明显刺鼻臭味。,据调查，与患者同岗的切断岗位工人曾发生多例二硫化碳中毒，他们有的住院，有的辞职，有的换岗。切断岗操作工王某（女）于2007年9月10日诊断为职业
16、性慢性轻度二硫化碳中毒，郭某正在市职业病防治院住院治疗，万某和胡某中毒后因无钱治疗，未能入院。据查：万某和郭某肌电图检查结果：均有多发性周围神经中毒损害肌电图改变。车间主任介绍，还有多人辞职。工人们反映：由于无人愿意到此岗位工作，曾采取抓阄办法上岗。,四、生产环境有毒物质检测 2007年9月3日现场检测纺炼车间二硫化碳浓度为9.4-11.2mg/m3，为短时间接触容许浓度， 这是患者中毒后补充检测结果，不代表中毒时的真实浓度。据同岗工友反应，切断岗平台原只有一个小窗，没有机械通风；中毒事故发生后，改进了通风排毒设备，变小窗为大窗，增加了机械通风设施等。,五、依据职业病诊断标准的说明 根据患者神经系统改变情况以及有关临床表现，故依据职业性急性化学中毒性神经系统疾病诊断标准，在排除“病毒性脑炎”及其他疾病后，诊断结论为职业性急性化学物中毒性神经系统病（中度中毒性脑病）。,
