06耳鼻喉重点

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1、淡蓝出品1 耳鼻喉重点梨状孔的构成 : 上方的鼻骨与外侧的上颌骨额突及下方的腭骨突起共同形成梨状孔. 危险三角区的概念 : 面部静脉无瓣膜,血液可双向流动,鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎,临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为危险三角区. 鼻腔外侧壁各结构 : 鼻腔外侧壁分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内侧）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成.鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片,分别称为下、中、上鼻甲,其大小依次缩小约1/3,其前端的位置则依次后移约1/3.每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙 ,分别称为下、中、上鼻道. 1.下鼻甲和下鼻道下鼻甲骨为一单独呈水平状卷

2、曲的薄骨,附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板.其上缘中部的泪突与泪骨连接 ,并于上颌骨额突后面的骨槽共同形成鼻泪管. 下鼻道顶呈穹隆状,在其顶端有鼻泪管(nasolacrimal duct)开口 ,经下鼻道行上颌窦开窗术时其窗口的高度应限制在下鼻甲附着处以下0.5cm,以免损伤鼻泪管开口.下鼻道顶呈穹隆状,在其顶端有鼻泪管 (nasolacrimal duct) 开口2.中鼻甲和中鼻道(middle turbinate 其后上的隆起,名筛泡(ethmoid bulla), 属筛窦结构 .两者之间有一半月形裂隙,名半月裂孔 (semilunar hiatus), 半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状

3、空间,名筛漏斗 (ethmoid infundibulum) 3.上鼻甲和上鼻道(superior turbinate 在该水平以下,鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙则称总鼻道. OMC 的概念 : 以筛漏斗为中心的一组解剖结构,包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口,称为 “ 窦口鼻道复合体”(ostiomeatal complex,OMC). 如发生解剖变异和病理改变,将直接影响鼻窦的通气引流,导致鼻窦炎 . FESS 的理论基础 : 功能性内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery) 是 70 年代中期在传统的鼻

4、窦手术方淡蓝出品2 式的基础上建立的崭新的慢性鼻窦炎外科治疗方式. 鼻窦的解剖特点:1.窦口小2.鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续3.各窦口彼此毗邻4.各窦自身特点及窦口的位置.窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制.功能性内镜鼻窦手术即建立在上述理论的基础上,通过手术使窦口和鼻窦保持永久通畅的引流和通气,而达到治愈鼻窦炎的目的鼻窦的组成及开口部位 : 鼻窦（nasal sinuses） 左右成对 ,共 4 对,分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦. 依照窦口（ ostium）引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置,将鼻窦分为前后两组. 前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦,窦口均位于中鼻道;后组鼻窦包

5、括后组筛窦和蝶窦,前者窦口位于上鼻道,后者窦口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝. 慢性鼻炎的临床表现 : 慢性鼻炎是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症性疾病. 临床表现以鼻腔黏膜肿胀,分泌物增多 ,无明确致病微生物感染,病程持续数月以上或反复发作为特征 . 临床分为两型 : 1 慢性单纯性鼻炎:表现为鼻塞 ,呈间隙性 ,交替性 ;多涕 ,一般为黏液涕 ,继发感染时可有脓涕. 2 慢性肥厚性鼻炎:表现为单侧或双侧持续性鼻塞,无交替性 .鼻涕不多 ,黏液性或黏脓性,不易擤出 . AR 的发病机制 ,临床症状 : 急性鼻炎 (acute rhinitis) 是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎症性疾病,俗称伤风感冒

6、 . 发病机制 :已知有100 多种病毒可引起本病,最常见是鼻病毒;病毒通过呼吸道吸入,当机体在某些诱因影响下,抵抗力下降 ,使病毒侵犯鼻腔黏膜. 临床症状 :潜伏期 13 天.初期表现鼻内干燥,灼热感或痒感和喷嚏,继而出现鼻塞 ,水样鼻涕 ,嗅觉减退和闭塞性鼻音.继发细菌感染后,鼻涕变为黏液性,黏脓性或脓性.全身症状因个体而异,多数表现为全身不适,倦怠 ,头痛和发热等 . 鼻息肉的发病部位 ,症状: 鼻息肉 (nasal polyps)是鼻腔和鼻窦黏膜的常见慢性疾病,以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征. 鼻息肉好发于鼻腔外侧壁特别是前筛区,单侧或双侧均可见.常表现为1 双

7、侧鼻塞并渐加重为持续性,鼻塞重者说话呈闭塞性鼻音,睡眠时打鼾 ,息肉体积长大后可完全阻塞鼻通气 . 2 鼻溢液鼻腔流黏液样或脓性涕,间或为清涕 ,可伴喷嚏 . 3 嗅觉功能障碍多有嗅觉减退或丧失. 4 耳部症状 ,当鼻息肉或分泌物阻塞咽鼓管口,可引起耳鸣和听力减退. 5 继发鼻窦症状息肉常阻塞并妨碍鼻窦引流,继发鼻窦炎 ,患者出现鼻背,额部及面颊部胀痛不适. 6 局部鼻镜或鼻内镜检查鼻腔内有一个或多个表面光滑,灰白色 ,淡黄或淡红色的如荔枝肉状 半透明肿物 . 鼻出血的病因 ,治疗方法 : 淡蓝出品3 病因 : 鼻-鼻窦疾病 : 1. 创伤或医源性损伤: 2.鼻腔及鼻窦炎症3.鼻中隔病变4.肿

8、瘤全身疾病 : 1.急性发热性传染病2.心血管疾病3.血液病4.营养障碍或维生素缺乏5.肝肾等慢性疾病和风湿热等6.中毒7.遗传性出血性毛细血管扩张症8.内分泌失调治疗 : 1 一般处理 :患者取坐位或半卧位,嘱患者尽量勿将血液咽下. 2 止血方法 :先明确出血部位,然后采取下列方法止血: A.烧灼法 ,临床采用YAG 激光、射频、微波烧灼. B 填塞法 ,适用于出血较剧,渗血面较大或出血部位不明者.一般采用吸收止血材料,鼻腔纱条填塞 ,后鼻孔填塞 . C.对严重出血者采用血管结扎或栓塞法. 3 全身治疗 : 在有效止血后采取全身治疗,消除病因 :包括使用镇静剂、止血剂、给予营养支持、病情严重

9、者住院观察 ,消除病因 . 急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎头痛的区别: 急性鼻窦炎的头痛特点: 1 急性上颌窦炎:晨起轻 ,午后重; 2 急性额窦炎 :前额部痛具有周期性,即晨起即感头痛,且逐渐加重 ,至午后开始减轻,晚间则完全消失 ,次日又重复发作. 3 急性筛窦炎 :内眦或鼻根部疼痛晨起重,午后轻 ; 4 急性蝶窦炎 :颅底或眼球深处钝痛,可放射至头顶和耳后 ,亦可引起枕部痛.晨轻午重 . 慢性鼻窦炎头痛特点: 1.多有时间性或固定部位,多为白天重、 夜间轻 ,且常为一侧 ,如为双侧者必有一侧较重;前组鼻窦炎者多在前额部痛,后组鼻窦炎者多在枕部痛2.休息、滴鼻药、 蒸汽吸入或引流改善、鼻腔通气后头

10、痛减轻.咳嗽、 低头位或用力时因头部静脉压升高而使头痛加重.吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重. 鼻中隔偏曲的概念 : 鼻中隔偏曲 (deviation of nasal septum) 是指鼻中隔偏向一侧或两侧,或局部有突起 ,引发鼻腔功能障碍 ,如鼻塞 ,鼻出血和头痛等.主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡,形成不同的张力曲线 ,导致诸骨间连接异常所致. 淡蓝出品4 慢性鼻窦炎的临床分型: 根据慢性鼻窦炎的病史和检查,作出临床分型分期: I 型:单纯型慢性鼻窦炎,1 期,单发鼻窦炎 .2 期,多发鼻窦炎 .3 期 ,全组鼻窦炎 . II 型:慢性鼻窦炎伴鼻息肉,1 期,单发鼻窦炎伴单发性鼻息

11、肉.2 期,多发鼻窦炎伴多发性鼻息 肉.3 期,全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉. III 型:多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生. 鼻源性眶内并发症 ,颅内并发症的种类 : 眶内并发症 : 1 眶内炎性水肿,是最轻和最早发生的鼻源性眶内并发症,首起症状是眼睑水肿和轻压痛. 2 眶壁骨膜下脓肿,发生在与鼻窦相邻之眶壁.鼻窦炎感染骨壁,先引起骨壁血栓性静脉炎,继而引起骨膜炎和死骨,进而形成骨膜下脓肿. 3 眶内蜂窝织炎和眶内脓肿,是最严重的鼻源性眶内并发症,局部表现为眼球明显突出,眼球运动受限 ,全身症状可出现高热和白细胞增多. 4 球后视神经炎,由蝶窦或后组筛窦的炎性病变引起,表

12、现为视力下降,甚至失明 . 颅内并发症 : 1 硬脑膜外脓肿,常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎,除原发病症外,头痛加剧 ,并有呕吐 ,脉缓等颅内压增高表现. 2 硬脑膜下脓肿,为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓,表现头痛 ,发热 ,颅内压增高 . 3 化脓性脑膜炎,多由鼻颅损伤或鼻窦炎引起,症状与一般脑膜炎类似. 4 脑脓肿 ,多见由额窦炎引起额叶脓肿,蝶窦炎引起颞叶脓肿者则少见;临床表现头痛,呕吐 ,视乳头水肿和视神经萎缩. 真菌性鼻窦炎的病理学类型: 真菌性鼻 -鼻窦炎（ fungnal rhino-sinusitis) 是鼻科临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症 .传统观点认为致病真菌是在长期使用

13、抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或放射治疗、糖尿病、烧伤等机体免疫力下降时致病 . 从病理学角度分为两大类: 1 非侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎,病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内,黏膜和骨壁内无真菌侵犯 .包括真菌球和变应性真菌性鼻及鼻窦炎. 2 侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎,病理学特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔,同时侵犯鼻窦黏膜和骨壁,并向鼻窦外周围结构和组织如眼眶,前颅底或翼腭窝等发展.包括急性侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎和慢性侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎. 鼻窦恶性肿瘤的临床表现及诊断: 临床表现 : 上颌窦恶性肿瘤,随病情发展先后出现1.单侧脓血鼻涕:晚期恶臭味 . 2.单侧面颊部疼痛或麻木感:眶下神经受侵.

14、3.单侧鼻塞 :多为进行性 .鼻腔外壁内移或肿瘤侵入. 4.单侧上列磨牙疼痛或松动:肿瘤侵及牙槽晚期肿瘤破坏窦壁,向附近组织扩展,可出现 :面颊部隆起,眼部症状 ,硬腭隆起 ,张口困难 ,颅底受累 ,颈淋巴结转移. 筛窦恶性肿瘤 ,临床表现 : 早期肿瘤局限在筛房,无明显表现 .肿瘤侵入鼻腔出现鼻塞、血涕、头痛和嗅觉障碍.晚期 ,肿瘤淡蓝出品5 向各个方向破坏,则出现相应结构和器官受累症状.如眼球移位、复视;眶尖综合征（突眼、动眼神经瘫痪、上睑下垂、视力减退或失明）;内眦部隆起 ;剧烈头痛 ;颌下淋巴结肿大额窦恶性肿瘤 ,临床表现 : 额部头痛、表面皮肤麻木和鼻出血.肿瘤向外下发展可出现额部及

15、眶上内缘隆起、眼球向下、外、前移位和复视. 蝶窦恶性肿瘤 ,临床表现 : 少见 ,晚期主要以眼部症状为主. 诊断 : 1早期无表现 ,出现症状和体征已较晚.40岁以上患者出现鼻塞和涕血,面部麻木感和单侧上磨牙痛或松动 ,可高度怀疑恶性肿瘤. 2 鼻内镜、纤维镜检查极为重要3 影像学 CT 或 MRI 可明确肿瘤大小和范围. 4 肿瘤组织及鼻窦穿刺细胞涂片病理学检查是最终诊断依据. 咽峡的概念 : 咽(pharynx) 是呼吸道和上消化道上端的共同通道,上宽下窄 ,前后扁平略呈漏斗形. 咽自上而下可分为鼻咽,口咽和喉咽三部分. 口咽是口腔向后方的延续部,介于软腭与会厌上缘平面之间. 软腭从两侧向

16、下分两腭弓,居前者称舌腭弓,居后者称咽腭弓;两侧舌腭弓和咽腭弓与上方的腭垂和软腭游离缘,下方的舌背共同构成一个环形狭窄部分,称为咽峡 . Waldeyer 的概念 : 咽淋巴环（ Waldeyer 淋巴环 ): 咽部有丰富的淋巴组织,有些聚成团块如扁桃体,有些为淋巴组织散布在粘膜下,彼此有淋巴管相通 ,形成一环 ,称内环 ,包括腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡等.内环淋巴并流向颈部淋巴结,后者又互相交通,形成外环 . 扁桃体手术的适应症 : 适应症 : 1.扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围脓肿者. 2.扁桃体重度肥大,妨碍吞咽、呼吸者. 3.慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器病变的病灶或与邻近组织病变有关. 4.白喉带菌者 ,经保守治疗无效时. 5.各种扁桃体良性肿瘤,可连同扁桃体一并切除;对恶性肿瘤则应慎重选择病例. 禁忌症 : 1.急性扁桃体炎发作时,一般不施行手术,宜在炎症消退后23 周切除 . 2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者,一般不做手术 . 3.严重全身性疾病者,不宜手术 . 4.呼吸道传染病流行季节或流行地区,以及其他