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1、CMV肠炎一例分享,曹伟军 南京市第一医院消化内科,病历汇报,患者尹某,男, 65岁，因“腹痛腹泻五天，便血十小时”于2015年3月10日入院。 患者五天前无明显诱因解黄稀便，每日数次到十余次，起初无脓血及粘液，有阵发性腹痛，便后腹痛有所缓解，无恶心呕吐，无畏寒发热。三天前于我院门诊输液治疗，症状无好转。今晨4点患者出现便血数次，鲜红色，量约100ml，至我院急诊，查血常规未见明显异常；电解质、肾功能、心肌酶：钾：2.80mmol/L，钠：133.00mmol/L，氯：96.00mmol/L，余项正常；,腹部CT平扫：脂肪肝，肝囊肿可能。腹部部分肠管壁增厚，右侧少量胸腔积液； 腹部增强CT：脊
2、柱左前方较粗静脉影，侧枝循环可能；膀胱造瘘术后，直肠及乙状结肠壁增厚伴周围渗出及淋巴结影，占位待排；肝囊肿；胰腺脂肪浸润改变。今收入院进一步诊治。病程中，患者无头昏乏力，无黑朦晕厥，小便正常。,既往史：2000年行“骶尾部脂肪瘤切除术”，2006年行“膀胱造瘘术”， 2008年因“急性脑梗塞”我院住院治疗，遗留右侧肢体偏瘫，此后长期卧床；有“高血压病”3年，口服“络活喜”，血压控制可。近1年有左足疼痛，外院诊治，考虑为“神经痛”，口服“美施康定”止痛，每日数片。有长期便秘史。有“磺胺类”过敏史。否认输血史，否认烟酒嗜好。,入院查体：T 36.3 P 57次/分R 20次/分 BP110/75m
3、mHg，神志清晰，营养欠佳，心肺无明显异常。腹部平坦，右下腹及臀部见陈旧性手术瘢痕，全腹软，脐周、下腹、左侧腹有压痛，轻反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。直肠指检可扪及一团块，质软，有触痛。右侧肢体瘫痪，左侧肢体活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。,入院诊断：下消化道出血：缺血性结肠炎？结肠占位？,入院后，予止血、奥曲肽、抗感染、对症支持等治疗。 血常规：WBC 3.05 x109/L、Hb 108 g/L、PLT 377 x109/L。 尿常规: 潜血+ 、尿胆原+ 、白细胞+。 粪常规：黄稀便，隐血+； 肝功能、血脂分析:总蛋
4、白:53.50 g/L、白蛋白:26.80 g/L、总胆固醇:2.07 mmol/L、前白蛋白:40.00 mg/L； 血沉、风湿3项、凝血常规、消化道肿瘤六项、输血前四项：均正常；,入院次日行肠镜检查。,考虑缺血性结肠炎可能，感染性肠炎、溃疡性结肠炎等不能排除。 治疗上，加用罂粟碱每日静滴扩血管，丹参针改善微循环，拜复乐抗感染。 治疗后，患者腹痛略有好转，解黄稀便，每日3-4次，无便血。,全腹增强CT（2015-03-23）:膀胱造瘘术后。骶骨局部骨质缺损，建议结合临床。直肠及乙状结肠壁增厚伴周围渗出及淋巴结影，占位待排。肝囊肿。胰腺脂肪浸润改变。 肠镜(2015-03-24):进镜至距肛门
5、口约40cm处进镜困难，患者无法耐受遂退镜。直肠距肛门口约10cm处至距肛门40cm处均可见散在黏膜充血糜烂，地图样不规则溃疡，覆白苔，部分溃疡纵行分布，病灶间肠黏膜血管纹理尚清晰。,病理： （1）“距肛门口30cm”示大致正常结肠黏膜； （2）“距肛门口30cm处”示黏膜急慢性炎伴炎性肉芽组织形成，符合溃疡； （3）“距肛门口15cm”黏膜慢性炎伴部分腺上皮潘氏细胞化生； （4）“距肛门口8cm”示黏膜急慢性炎； （5）“距肛门口8cm”示大致正常结肠黏膜。 备注：送检组织呈阶段性改变，比较符合克罗恩病特征，但病变处呈明显的急慢性炎细胞浸润伴部分隐窝脓肿形成，部分腺体有潘氏细胞化生，并有炎性
6、肉芽组织形成，这些特征比较符合溃疡性结肠炎改变。结合临床病史，本病更倾向于溃疡性结肠炎的诊断，请结合临床。,肠镜病理免疫组化提示：CMV阳性。,治疗上，加用更昔洛韦抗病毒治疗 250mg静滴，每日2次,治疗后，患者腹痛逐渐好转 血常规(2015-04-15): WBC 2.52 x109/L，PLT 63 x109/L、Hb 128 g/L。 肠镜(2015-04-16):直肠乙状结肠炎性，改变结合病史为CMV肠炎，较半月前明显改善。 病理：“乙状结肠”示黏膜弥漫性慢性炎伴较多嗜酸性粒细胞浸润，结合临床，符合溃疡性结肠炎改变。,4-16更昔洛韦剂量减半 4-22出院，阿昔洛韦 0.4g（4粒）
7、 日三次,文献复习,巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一种常见的疱疹病毒，成人血清学阳性率约40%-100%。 CMV感染常发生在婴幼儿时期，多为潜伏型感染。 当免疫功能低下时，CMV病毒可再次激活（reactivation）或原发感染（primary infection），常见于AIDS、器官移植、应用免疫抑制者及肿瘤化疗者等。,J Clin Virol. 2002;25 Suppl 2:S1-12.,CMV 感染可累及不同的器官，常表现为肺炎、肠炎、肝炎、视网膜炎和脑炎等。 CMV肠炎与IBD的关系密切，也有报道发生于免疫功能正常的患者。,Ann Intern Med.
8、 1993;119:924-935.,CMV肠炎的临床表现： 腹痛、腹泻、便血、腹膜炎、穿孔、消瘦、发热等,Ann Intern Med. 1993;119:924-935.,CMV肠炎的内镜下表现： 肠黏膜的炎性改变：充血、水肿、糜烂、溃疡等 2006年国内学者比较了异基因造血干细胞移植后，CMV肠炎和肠道移植物抗宿主病（GI-GVHD）的肠镜下表现，认为深在溃疡是CMV肠炎较为特异的改变。 2012年国外学者报道，溃疡性结肠炎患者中，CMV阳性者和CMV阴性者，内镜下溃疡的形态并无明显的差异。,中华消化内镜. 2006;23:421-425. Inflamm Bowel Dis. 2013
9、;19:1156-1163.,Gastrointest Endosc. 1999;50:697-700.,Journal of Medical Case Reports. 2008, 2:289.,Inflamm Bowel Dis 2013;19:11561163.,Inflamm Bowel Dis 2013;19:11561163.,诊断依据： 组织病理学：毛细血管内皮细胞或间质细胞中找到含有病毒包涵体的巨细胞和(或)免疫组化检查CMV早、晚期抗原呈阳性 血清学：IgG、IgM、DNA等,Ann Intern Med. 1993;119:924-935.,治疗： 更昔洛韦 5mg/kg bid 2-4w，副作用：骨髓抑制 膦甲酸钠 90mg/kg bid 2-4w，副作用：肾功能损害和电解质紊乱,Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 725-733.,谢谢！,
