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1、特殊旁路的表现,哈尔滨医科大学附属第一临床医学院 心脏电生理室 谷宏越哈尔滨医科大学附属第四临床医学院 赵侃,case1,患者孙女性：44岁。ECG： 显性预激综合征，12导联提示为右前壁旁路。UCG： 正常。X光片：心影及心胸比例正常。血常规及生化全项均正常。,2008年11月6日在我市某医院接受射频消融手术：常规消毒、穿刺股静脉及锁骨下静脉并送入CS、His、Rva电极进行常规电生理检查。,图1 12导联ECG提示右侧显性旁路，PR间期130ms,V1导联呈rS波形态。,图2 AH=100ms,H=20ms, HV=?(期间？)HBE1-2极V波不提前于V1导联，箭头所指处是RBE? V1
2、呈rS型,?,?,?,?,？,?,？,？,?,？,？,？,？,？,？,图3 120bpm右心室尖部起搏：表现为室房分离，提示此旁路无逆传。,图4 ABL电极记录到特殊电图：较大的A波与no sharp的v波之间可见到类H波样的电 位。AH间期为100ms,H比V1 提前20ms, H提前于Hisp 的电位, ABL 的V波形态？ His1-2极箭头所指是RBE?,？,？,？,？,？,？,？,箭头所指是否为H波？,图5 成功消融：(2)Hisp/HV=50ms? (2)Hisd/HV=40ms? 第5跳ABL电图间的类H样的电位消失，体表与心内电图完全正常。消融的是什么？,图6 射频消融成功后1
3、2导联心电图表现：预激波消失，且不能诱发心动 过速。,图9 成功消融靶点X光影像（LAO40）,思考？,此病例为哪一种预激综合征？ Mahaim旁路？ 为Mahaim旁路的那一种？（1）房束旁路？（起始于右心房游离壁终止于右心室远端的心肌或右束支远端）（2）缓慢传导的短房室旁路？（3）结束旁路？（4）结室旁路？（5）束室旁路,此病例心内电图的特点：消融电极记录到H波样的电图，此电位如何解释？1）类H样的旁道电位，形态与His电位相似，且A-H也具有递减传导的功能，H-V间期也表现为恒定不变。2）此H样电位提前于体表心电图的QRS波群，也可提前于His电位。3）ABL电图的V波始终呈no sha
4、rp样表现，可能与只有在大A波的情况下才能记录到H波有关。旁路只有前传而无逆传，这一点符合Mahaim旁路的表现。,房束旁路和长房室旁路一般表现,心房插入点基本位于右心房的游离壁。可以存在也可以不存在类His束样电位。心房增頻起搏时无论是His束样电位还是His电位均存在递减传导。此旁路一般终止于右心室的游离壁与心尖部1/3处的调制束部位，房束旁路插入右束支的远端，其功能充当了与正常房室传导系统平行的备用传导系统。从病理学的角度看：这些旁路的组织学结构与正常的房室交界区相似，是由一个房室结样的结构引导着条状似His样的结构的旁路。,电生理检查中应注意的问题？,电生理检查前应仔细阅读12导联心电
5、！显性预激时心电图PR间期是否在正常范围 内？心动过速时是否为宽 QRS波群形态？ 心室起搏后若无逆传应高度警惕是否存在 Mahaim或MahaimType旁路,需要指出的是无逆传的不一定是Mahaim或MahaimType旁路，Mahaim或MahaimType旁路一定没有逆传。 Mahaim旁路心房程序或递增起搏时表现为递 减传导，Mahaim旁路的不应期基本上比房室结短。,典型Mahaim旁路的体表及心内电图特点:,体表心电图:1. PR间期正常。2. QRS波群增宽畸形，可见预激波。3. 心动过速时均为宽QRS波形。4. 可以见到频率依赖性间歇性左束支阻滞。5 一般预激表现为右侧预激。
6、,病例的最后结论：,1Mahaim旁路。2本例符合长房束旁路的特点。3本例在右心房旁路的起始部位存在房室结样的结构。4旁路的终止点在右心室远端的右束支处。仅供参考,谢谢！,Sace 2,患者王： 男性，66岁。2008年10月13日因预激综合征伴房颤发作入院，10月15日接受射频消融术治疗。ECG：II、III、AVF导联QRS波负向为主，PR间期140ms，QRS波起始部可见预激波。V1 QRS波为rS波形，V2QRS波直立。心脏彩超、X光片、血常规及生化检查正常。,Case2,常规消毒、穿刺锁骨下静脉、股静脉，送入CS电极、His电极和Rva电极。反复描记His电图均不成功。Hisd、CS
7、pCS5-6V波的提前程度基本一致。右心室电极描记的电图，其V波持续时间较长即V波较宽。,图1 12导联体表心电图 示预激综合征表现,图2 心内电图 右心室起搏示室房分离,图3 ABL记录到的靶点电图，AV波难以分清但总体明显提前QRS波群，右心室电图为宽波群形态，其提前程度与靶点电图相近，此图His电图记录不良，故HV关系不清？,图4 成功消融瞬间心内电图表现：第二跳CS电图AV波明确分离，ABL电图为极小的A波和大的室波。心室波形态变窄和拖后。体表心电图预激成分消失。His电图证实为记录不良。,图5 消融后的体表12导联心电图，与消融前完全不同，预激波消失和伴有下壁导联T波的改变。,思考？
8、,此病例为哪一种预激综合征？ mahaims旁路：为房束旁路？起始于高右房心房侧沿房侧间隔部走行止于希氏束的心室部？ 有哪些电生理学些特点？ 旁路传导速度慢：表现为AV不融合， 其AV间可见类似His束样电位。且只能在A波较大时描记到此电位，也提示此旁路沿心房侧走行？ 除H样电位，His束的v波最提前且HV融合，提示His的心室穿入部是预激部位？,电生理检查中应注意的问题？,电生理检查前应仔细阅读12导联心电图：显性预激时心电图PR间期是否在正常范围内？ 心动过速时是否为宽 QRS波群形态？心内电生理检查时：心室起搏若无逆传时应警惕是否存在Mahaims旁路。需要指出的是无逆传的不一定是Mahaim旁路，Mahaims旁路一定没有逆传。 Mahaims旁路心房程序或递增起搏时表现为递减传导，多数Mahaim旁路的不应期较长。,成功消融的影像图,谢谢！,
