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1、重症病人低蛋白血症临床意义及治疗,蛋白质代谢的特点,成人每日蛋白质需要量为80g,血浆蛋白质与全身蛋白质保持约1:30的恒定关系,蛋白质代谢平衡的重要性,体内不存在作为能量储备的蛋白质机体的蛋白质全部具有特定的功能蛋白质的消耗意味着相应器官功能的丧失,蛋白质过度消耗对生存极为不利,低蛋白血症定义,全血血浆白蛋白35g/L即为低蛋白血症,低白蛋白血症的发生率,感染病人,非感染病人,低白蛋白血症 92.4%,低白蛋白血症,7.6%,南京军总李维勤，黎介寿,低白蛋白血症与病人的预后密切相关,Villota（1980）：214例危重病人 血浆白蛋白浓度与病死率成负相关（小于20g/L,死亡率96%）
2、血浆白蛋白浓度与感染率成负相关Reinharde（1980）： 2060 例住院病人低蛋白血症(SAL35g/L)与死亡率密切相关,临床学者早就注意到：,血清白蛋白浓度与死亡率的关系,血清白蛋白浓度（g/L）,黎介寿，解放军医学 1982,血清白蛋白浓度与APACHE评分的关系,r=-0.33 p0.01,北美7个ICU严重感染病人的前瞻性研究 (n= 455）,血清蛋白浓度 死亡率 低蛋白血症 41% 临界水平 42% 正常水平 26%Mangialardi,R. J Crit Care Med 2000; 28:31373145,引起低蛋白血症的常见外科疾患,创伤,大中型手术,严重感染,营
3、养不良,重要器官功能障碍伤面修复愈合延迟肌肉无力（骨骼肌）免疫功能降低（严重感染 ）,低蛋白血症临床导致,小 结,低蛋白血症是体内蛋白质高分解状态的外在表现蛋白质的丢失意味相应器官和组织功能的丧失创伤、手术、严重感染是外科低蛋白血症的常见病因低蛋白血症与疾病转归和病人的预后密切相关,营养不足,无法解释创伤感染后血浆白蛋白水平的迅速下降,高氮高热卡的营养支持不能阻止血浆白蛋白水平的下降,外科低蛋白血症发生的机理,氨基酸原料相对不足,应激状态下白蛋白代谢变化,感染,蛋白质分解代谢活跃，负氮平衡,分 解 代 谢,手术,创伤,mRNA,AAAAAAAAAA,AAAAAAAAAA,翻译,白蛋白,肝细胞,
4、合 成 代 谢,IL-1,TNF,LPS,mRNA,IL-2,信号传导,AAAAAAAAAA,AAAAAAAAAA,翻译,白蛋白,肝细胞,创伤、感染,CLP后血清白蛋白浓度和白蛋白mRNA的变化,mRNA,白蛋白mRNA表达与门脉内毒素浓度的关系,低蛋白血症的病因,分解代谢加速,肝脏合成障碍,低蛋白血症,外科低蛋白血症的常规治疗,输注外源性白蛋白,营养支持,外源性白蛋白的应用价值,维持血浆胶体渗透压产生80%胶体渗透压（27mmHg）,转运物质内源性：胆红素 激素 脂肪酸 离子外源性：药物,血清白蛋白生理的功能,美国血库联合会(AABB)规定的白蛋白适应症,烧伤（创面渗液）,血浆交换/透析,失
5、蛋白性肾病/肠病,急/慢性肝功能障碍,腹水、脑水肿,休克,心肺手术体外循环,新生儿溶血症,卫生部中国生物制品规程白蛋白适应症,失血、创伤、烧伤等引起的休克脑水肿、大脑损伤所致的脑压增高防治白血病及肝硬化、肾病引起的水 肿或腹水,临床输注白蛋白的目的,减少低白蛋白血症的有关并发症 提高胶体渗透压（大量体液流失） 增加血容量（休克） 减轻组织水肿运输和解毒,下列情况不适合使用白蛋白,单纯维持血浆白蛋白的浓度纠正低蛋白血症,（1）Tullis JL:Album. Backgroud and use Guidelines for clinical use. JAMA 237:355-60,健康对照 感
6、染组 差异 例数 10例 10例 t （d） 12.51.7 8.2 1.4 p0.001 K12 2.4 0.6 4.4 1.9 p0.005,病理情况125I人体白蛋白分布,半衰期明显缩短,血管内外分布速率（K12）显著增大,5min,4hrs,8hrs,12hrs,18hrs,10,20,30,白蛋白,Mg/ml,输入白蛋白时间,病理状态下给予白蛋白后的浓度变化,Timothy Evans,New trends in preclinical research into albumin therapy,下列情况不适合使用白蛋白,作为蛋白质营养源治疗低蛋白血症,（1） Tullis JL:A
7、lbum. Backgroud and use Guidelines for clinical use. JAMA 237:355-60,近年来大量文献显示在肺水肿、手术/创伤等危重病人中输注外源性白蛋白并不能改善预后，反而会带来不利的生理效应,外源性白蛋白对预后的影响,对危重病人使用白蛋白：随机对照试验的系统回顾 英国医学杂志中文版 1999 Vo.2 No 2 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.,结果：使用白蛋白病人死亡风险增加6%（95%可信区间3%-9%），数据提示，在每17例给予白蛋白治疗的危重病人中就有1例额外死亡。结论：没有证据证
8、明给予白蛋白可降低包括低血容量、烧伤、低白蛋白血症等危重病人的死亡率。相反，强烈提示其可增高死亡率。,输注外源性白蛋白不利的生理效应,增加白蛋白分解,增加水钠储留，诱发或加重充血性心衰、肾衰、肺水肿,减弱凝血机制,抑制白蛋白基因表达， 抑制内源性白蛋白合成, Rothschild MA Hepatol 1988 Tsutsumi T Gastroentero,1993 Guthrie RD AM J Gastroentero,1991,欧美共识会议的一致意见, 没有循环衰竭的病人出现低蛋白血症不应该用外源性白蛋白治疗 对脓毒血症休克的治疗不应该使用白蛋白,小 结,外源性白蛋白临床作用是提高胶体渗透压 增加血容量、减轻组织水肿白蛋白用于治疗低蛋白血症是不合适的输注白蛋白并不能改善预后，尤其是肺水 肿、手术/创伤、感染等危重病人输注外源性白蛋白会带来不利的生理效应,单纯营养支持只是提供了营养底物，全身性应急反应状态下营养物质利用受到抑制,无法改变异常代谢途径，蛋白质的高分解代谢及肝细胞蛋白质的合成受抑,单纯营养支持的不足,外源性白蛋白（短暂、表面）,单纯营养支持（营养底物）,蛋白质的高分解代谢及合成抑制,合理的治疗选择,促进机体产生内源性白蛋白是治疗外科低蛋白血症的根本怎么才能产生这些物质那？,
