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1、传出神经药理概论 高娟 传导系统 感受器 传入神经系统 中枢神经系统 传出神经系统 效应器一 传出神经的分类与化学传递传出神经的分类1.躯体运动神经系统 支配骨胳肌 受意识支配 自低级中枢到其支配的骨骼肌，只有一个神经元 只有一种纤维成份，并以神经干的形式分布2.内脏运动神经系统 支配汗腺，骨骼肌血管，平滑肌，心脏，腺体 不受意识的控制 自低级中枢到其支配的器官，在周围部的内脏神经节更换神经元，即需两个神经元才能完成。 根据形态和生理功能则含有交感和副交感两种神经纤维，并其节后纤维成丛并分支到所支配器官。 突触 传出神经末稍与次一级神经元或效应细胞的连接处，即突触。 突触 突触前膜 突触间隙
2、突触后膜化学传递 神经冲动-神经末稍-突触间隙-传递信息的化学物质-突触后膜上的相应受体-下一级神经元或效应细胞的活动递质 能够传递神经信息的化学物质传出神经的递质乙酰胆碱（Ach）去甲肾上腺素（NA）传出神经（按释放递质不同）胆碱能神经（释放Ach）植物神经的全部节前纤维副交感神经的节后纤维极少数交感神经的节后纤维躯体运动神经肾上腺髓质的内脏大神经肾上腺素能神经（释放NA）绝大多数交感神经的节后纤维传出神经系统分类模式图传出神经中枢 效应器 躯体运动神经 - 骨骼肌 - - 汗腺，骨骼肌血管 交感神经 - 平滑肌 - 肾上腺髓质 心脏 副交感神经 - 腺体传出神经的受体的类型胆碱能受体：能与
3、Ach结合的受体肾上腺素能受体：能与肾上腺素或NA结合的受体胆碱受体M受体（毒蕈碱型胆碱受体）N受体（烟碱型胆碱受体）M受体位于节后胆碱能神经所支配的效应器细胞膜上主要表现为心脏抑制，血管扩张，平滑肌收缩，瞳孔缩小，括约肌松弛，腺体分泌M 受体眼支气管心胃肠平滑肌血腺体N受体N1受体N2受体N1受体位于植物神经节细胞和肾上腺髓质效应器细胞膜上N2受体位于骨骼肌细胞膜上。表现为植物神经节兴奋，肾上腺髓质分泌，骨骼肌收缩。肾上腺素受体a型肾上腺素受体A1受体（在突触后膜上）A2受体（在突触前膜上及非突触部位）A1兴奋时表现为血管收缩，瞳孔扩大，括约肌收缩，汗腺分泌A2激动时可反馈地抑制去甲肾上腺素
4、自末稍释放血管平滑肌有A1A2共存现象a1皮肤粘膜血管内脏血管括约肌瞳孔开大肌腺体B肾上腺素受体B受体B1（分布在心肌）B2(分布在气管平滑肌及其他部位)B3(分布在脂肪细胞上)B受体兴奋时表现为心脏兴奋，支气管与血管扩张，脂肪和糖元分解，血粮升高等。大部分效应器受着胆碱能神经和肾上腺素能神经的双重支配。在同一器官上，两类神经的作用大多是相互对立的，但又受中枢神经的统一的调节。肾上腺素能神经的兴奋使机体更适应环境的急骤变化（应急状态），再胆碱能神经兴奋与机体的休整和积蓄能量有关。胃肠，膀胱等处的平滑肌，腺体以胆碱能神经支配为主，而心脏，血管则以肾上腺素能神经支配为主。传出神经递质的合成与消除乙
5、酰胆碱(Ach)1.合成：主要是在胆碱能神经末梢形成 胆碱 +乙酰辅酶A 胆碱乙酰化酶 Ach 2.贮存和释放 贮存在囊泡中，释放到突触间隙。 3.消除：Ach与受体结合产生效应后迅速被位于突触 的胆碱酯酶(chE)水解而生成乙酸和胆碱，部分胆碱可被神经末梢再摄 取利用。 去甲肾上腺素1，合成：在肾上腺素能神经的细胞浆中合成。 血液中酪氨酸 酪氨酸羟化酶 多巴 多巴胺脱羧酶 NA 多巴胺B-羟化酶 进入囊泡 多巴胺 2，贮存：在囊泡中 3，消除: (1) NA有四分之三以上是被突触前膜摄取的 ，重新贮存在囊泡加以利用。 （2）少量散在突触间隙和神经末梢内。可被COMT和MAO破坏。 肾上腺素在
6、肾上腺髓质中合成合成：去甲肾上腺素 苯乙醇胺-N-甲基转移酶（PNMT） 肾上腺素传出神经药物的作用方式1 ，直接与受体结合受体兴奋药（受体激动药）：药物与受体结合后能兴奋受体而呈现拟递质作用 如毛果芸香碱就是M受体兴奋药，肾上腺素是AB受体兴奋药 受体阻断药（受体拮抗药）：药物与受体结合后，不尖奋该受体，反而占据受体，阻碍递质与受体结合 如阿托品为M受体阻 断药，酚妥拉明为A受体阻断药，普萘洛尔则为B受体阻断药 2，影响递质的生物合成，代谢转化，转运和贮存 1）影响递质的生物合成。 a甲基酪氨酸可抑制NA的生物合成 2）影响递质的转化 如胆碱酯酶抑制药：敌敌畏可持久抑制胆碱酯酶而对机体有很强
7、的毒性 如胆碱酯酶复活药： 3）影响递质的转运和贮存 如麻黄碱促进NA在神经末梢的释放而产生拟肾上腺素的作用。 利血平主要是抑制肾上腺素能神经末梢的突触前膜，囊泡膜 对NA的再摄取，并能破坏囊泡膜，使递质逐渐减少而耗竭，产生了抗肾上腺素作用，使血压下降。 传出神经药物分类分类 常用药物 M.N受体兴奋药 氨甲酰胆碱拟胆碱药 M受体兴奋药 毛果芸香碱 抗胆碱酯酶药 毒扁豆碱，新斯的明 M受体阻断药 阿托品，东莨菪碱普鲁本辛抗胆碱药 N1受体阻断药 美加明，六甲比铵 N2受体阻断药 筒箭毒碱，琥珀胆碱 a.b受体兴奋药 肾上腺素，麻黄碱，多巴胺拟肾上腺素药 a受体兴奋药 去甲肾上腺素，去氧肾上腺素
8、 b受体兴奋药 异丙肾上腺素，多巴酚丁胺抗肾上腺素药 a受体阻断药 酚妥拉明， b受体阻断药 普萘洛尔 传出神经系统个论 高娟 拟胆碱药按作用机理分直接兴奋胆碱受体的药抗胆碱酯酶药直接兴奋胆碱受体的药物M受体兴奋药 毛果芸香碱： 药理作用：直接兴奋M受体，产生M样作用，对眼和腺体的作用最明显。降低眼压和促腺体分泌。临床作用：治疗青光眼和虹膜炎。过量中毒可用阿托品对抗。抗胆碱酯酶药胆碱酯酶能迅速水解Ach，使之灭活，抗胆碱酯酶药能和胆碱酯酶结合，抑制该酶活性，使Ach水解破坏减少而大量堆积，表现出M和N样作用。抗胆碱酯酶药的分类可逆性抗胆酯酶药难逆性抗胆碱酯酶药新斯的明毒扁豆碱有机磷酸酯类敌敌畏
9、敌百虫沙林塔朋新斯的明特点：脂溶性低，不易透过血脑屏障。达到峰效 应的时间是7-10min. 对骨骼肌的兴奋作用特别强。 1.能抑制胆碱酯酶，增强Ach作 用。 2.直接兴奋N2受体，并促进运动 神经末稍释放Ach. 3.对胃肠道和膀胱平滑肌也较强。 4.拟胆碱作用可减慢心率。 临床应用1.重症肌无力： 胆碱能危象：新斯的明过量可使终板处堆积过多的Ach,导致持久去极化，使肌无力症状加重，应停用新斯的明，改用阿托品和解磷定或氯磷定。2.手术后腹气胀与尿潴留。3.非去极化肌松药的拮抗，但禁用于琥珀胆碱过量的解毒。4.治疗室上性阵发性心动过速，通过拟胆碱作用使心率减慢。不良反应心率减慢，腺体分泌，
10、内脏平滑肌痉挛。禁用于机械性肠梗阻及哮喘。过量所致M样效应可用阿托品对抗， M胆碱受体阻断药 阿托品 体内过程：可通过血脑屏障，也能通过胎 盘进入胎儿体内。 药理作用：与Ach竞争M受体，阻断Ach对 M受体的兴奋。 1.抑制腺体分泌 唾液腺和汗腺对阿托品最敏感，一般治疗量时（0.30.5mg）就出现强大的抑制作用。引起口干，皮肤干燥。支气管腺泪腺的分泌也减少。2.缓解平滑肌痉挛。3.对心血管系统的作用 （1）对心脏的作用：治疗量的阿托品（0.5mg）可使心率短暂减慢（与兴奋迷走神经中枢有关）。较大剂量（1-2mg）可解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快。 （2）扩张血管改善微循环：皮肤血管扩
11、张最明显，皮肤潮红，温热。4.对眼和作用 散瞳，升高眼压，调节麻痹。5.兴奋中枢神经系统 1-2mg R加快 2-5mg 烦燥，不安，多语，谵妄。 10mg 中毒剂量产生幻觉，昏迷 R麻痹而死亡。临床作用1.麻醉前给药 2.缓解内脏绞痛 对胃肠，输尿管，膀胱绞痛 较好，对肾及胆绞痛差。3.治疗过缓型心律失常 窦缓和房室传导阻滞4.抗感染性休克5.眼科应用6.解救有机磷酸酯类中毒。禁忌症青光眼，幽门梗阻及前列腺肥大者禁用。心肌梗塞，心动过速及老人慎用。 东莨菪碱山莨菪碱 N1胆碱受体阻断药也称神经节阻滞药。早期主要用于治疗高血压。现已不再用于治疗轻中度高血压，公用于高血压脑病，高血压危象和其他降
12、压药无效的危重高血压病人。主要有美加明。咪芬。 N2胆碱受体阻断药非去极化肌松药 与受体上两个Ach结合部位之一结合或两个均被结合后，受体构型不改变，离子通道 不开放，不能产生去极化，从而阻 滞了神经肌兴奋传递，并妨碍了Ach与受体结合。N2胆碱受体激动剂去极化肌松药 与受体结合后可使受体构型改变，离子通道开放，产生与Ach相似但较持久（因胆碱酯酶对其水解较慢）的去极化作用。长时间作用后，使突触后膜上的N胆碱受体不能对Ach起反应。此时，神经肌的阻滞方式已由去极化变为非去极化，前者为相阻滞，后者为相阻 滞或脱敏感阻滞。 肌松药的药效动力学ED95:是指在N2O，巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌
13、松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。所有肌f的接头后膜受体被阻断达75%以上时，肌颤搐的张力才出现减弱。接头后膜 受体被阻断95%左右时，肌颤搐才完全抑制。肌松药选择性地松弛骨骼肌，躯体肌和四肢肌对肌松药的敏感性高于喉内收肌和膈肌，肌松药不能透过血-脑脊液屏障，无中枢作用。组胺释放，荨麻疹，严重者可致肺水肿和支气管痉挛。 肌松药的药代动力学初始分布容积(V1):是肌松药分布到血供丰富的器官和组织的容积。稳态分布容积（Vdss）:是血液与组织液之间肌松药浓度取得平衡时的容积。长效肌松药主要经肾排泄，较小部分由肝消除。中时效的经肝代谢和排泄。阿曲库铵在体内消聊不依赖肝和肾，主要是霍夫曼消除和酯酶分解
14、可能是其主要消聊途径。去极化肌松药特点： 其肌松作用可为非去极化肌松药拮抗。 为抗胆碱酯酶药增强。 反复给与其阻滞性质渐由去极化发展 成非去极化阻滞。 有快速耐受性。琥珀胆碱体内过程：主要经肝代谢，少部分经肾。药理作用：成人0.8-1.0mg/kg. 婴幼儿1.5-2.0mg/kg. 30-60min之后产生快速耐受性。 咬肌，咽喉肌等肌松作用在 1min内即达到高峰。 可维持呼吸暂停4-5min. 肌张力完全恢复约6-12min.临床应用快速气管内插管气管镜，食管镜检查。持续输注可用于较长时间手术。 不良反应及注意事项相阻滞：重症 肌无力，电解质紊乱和血浆胆碱酯酶异常的人易发生。 引起窦缓，
15、交界性心率和各种室性心律失常。 高K血症。大面积烧伤，多发性创伤，严重腹腔感染，避免使用。眼内压，颅内压，胃内压升高。术后肌痛。恶性高热。类变态反应。非去极化肌松药特点：其肌松作用可被抗胆碱酯酶药拮抗。维库溴铵主要经肝代谢。不释放组胺。适用于心肌缺血和心脏病人。气管插管量：0.1mg/kg.2-3min起效。维持量:1.0-1.5ug/kg/min.维持时间45min.起效时间4-6min. 阿曲库铵Hofmanniie 消除自行降解。肝肾疾病和老年患者首选。气管插管量：0.5-0.6mg/kg.or.0.8-1.0mg/kg维持量：0.3-0.6mg/kg/h起效时间4-6min。维持时间3
16、0min.可引起组胺释放。顺式阿曲库铵肌松作用较阿曲库铵强3倍。 起效时间7.5min. 气管插管量：0.16mg/kg. 维持量：1-3ug/kg/min 不释放组胺。 拟肾上腺素药拟肾上腺素药是一类化学结构与肾上腺素相似的胺类药物，通过直接兴奋肾上腺素受体或促进肾上腺素能神经末梢释放递质间接兴奋受体，而发挥与肾上腺素相似的作用，分类作用于a，b受体的药物：肾上腺素，麻黄碱，多巴胺作用a,受体的药物：去甲肾上腺素，去氧肾上腺素，作用于b受体的药物：异丙肾腺素，多巴酚丁胺。肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素和多巴胺都有儿茶酚的结构，又称为儿茶酚胺类。a,b肾上腺素受体激动药肾上腺素肾上腺素又
17、名副肾素，是肾上腺髓质的主要激素，药用肾上腺素主要由人工合成。体内过程（1）口服易被碱性肠液，粘膜和肝,迅速破坏。 （2） 皮下注射因使血管收缩而吸收 ,较肌内注射 慢，皮下注射作用 ,约一小时左右。 （3）肌内注射作用维持10-30min. （4）不易透过血脑脊液屏障。 （一）药理作用：主要激动a,b受体1.心脏：bb1b2心肌窦房结传导系统 冠状血管心肌收缩力加强心率增快加速传导扩张冠状动脉肾上腺素提高心肌兴奋性，心排出量增加，耗氧量增加，故是一个强效的心脏兴奋药，如静脉注射剂量过大或快，可致室性心律失常发生。2.血管肾上腺素对血管的作用取决于受体类型以及受体的密度和用药的剂量。肾上腺素1
18、-2ug.min主要兴奋周围血管的b2受体2-10ug.min主要兴奋b1受体，兼有激动b2受体和a受作用10-20ug.min既可兴奋a受体，又可兴奋b受体，但a受体激动占优势主要影响小动脉和毛细血管前括约肌，对大静脉和大动脉的作用弱。皮肤，粘膜，内脏（脾，肾）等部位的血管以a受体占优势 血管收缩骨骼肌和冠状血管以b2受体占优势 血管扩张。对脑和肺血管收缩作用微弱，有时由于血压升高而被动地扩张。 肾上腺素较低的剂量可增加冠脉血流原因延长心脏舒张期，有利于冠脉的灌注心肌收缩力增加，代谢产物腺苷等增加使冠脉扩张激动冠脉的b2受体，冠脉扩张等有关过量肾上腺素可引起肺毛细血管滤过压升高，形成肺水肿。
19、3.血压治疗剂量的肾上腺素 心肌收缩力 心排量 收缩压 舒张压不变或下降 平均动脉压稍升高或不变 脉压 高浓度时a作用占优势，由于皮肤，粘膜，内脏血管强烈收缩超过了骨骼肌血管扩张作用，故收缩压和舒张压均升高。低浓度时b2作用占优势，骨骼肌血管扩张作用抵消或超过了皮肤，粘膜，内脏血管的收缩作用，故舒张压不变或稍下降。静脉注射肾上腺素后，血压急剧上升，继而迅速下降至原水平以下，称继发性血压下降。 （是由于b2受体对肾上腺素敏感，a1受体作用消失后出现的）若先用a受体阻断药如酚妥拉明，再给肾上腺素，由于a受体被阻断，其b型效应占优势，导致外周血管扩张，血压不仅不升反而下降，称肾上腺素升压作用的翻转。
20、4.支气管肾上腺素激动支气管平滑肌的b2受体，使支气管平滑肌舒张。抑制肥大细胞释放过敏介质（组胺等）对支气管哮喘急性发作有明显的止喘效果。还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，消除支气管粘膜水肿。5.代谢肾上腺素有提高机体代谢的作用，可使耗氧量提高20%-30%。升高血糖。分解脂肪。血清钾降低。6.中枢神经系统大剂量肾上腺素可因血压升高，引起头痛。（二）临床应用1.心跳骤停：肾上腺素是抢救心脏骤停的首选药物。（溺水，麻醉和手术意外，药物中毒，传染病，心脏传传导阻滞，心室纤颤。）有利于脑复苏。1mg静脉或心内注射。小儿常用0.02-0.03mg/kg皮下注射，每次不超过1mg.2.过敏
21、性休克治疗过敏性休克的首选药。3.支气管哮喘控制支气管哮喘急性发作，皮下注射，肌内注射或喷雾吸入均有效。一般3-5min症状缓解，最大通气量及呼吸频率均增加。4.与局麻药伍用可使注射部位的小血管收缩，延缓局麻药的吸收，减少局麻药的吸收中毒及延长局麻药的作用时间。一般肾上腺素的浓度1：200000，一次用量不要超过0.3mg .5.局部止血局部应用可控制皮肤，粘膜拜的浅表出血，对静脉渗血及大血管出无效。多用于鼻，咽，喉手术，减少出，改善手术野的清晰度。（三）不良反应心悸，头痛，甚至发生心律失常。大剂量或快速静脉注射可致血压骤然上升，引起脑出血或严重心律失常如多源性室性过早搏动，甚至心室颤动。老年人慎用，禁用于高血压，器质性心脏病，甲状腺功能亢进，糖尿病及心绞痛等病人。吸入卤代烃类全麻药，尤其是氟烷，可提高心肌对儿酚胺的敏感性，特别在缺氧或高碳酸血症时，易引起室性心律失常，因此禁用或慎用。 谢谢！
