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1、,乱花渐欲迷人眼 -胸痛、恶心、呕吐、发热病例分析,湖南省人民医院老年病科 欧柏青 邓婷智,张，男性，68岁 因“突发胸痛4+小时”于2015/11/5 17:08入院,现病史,患者于2015年11月5日中午进餐后约1h左右出现胸前区疼痛，呈持续性、压榨、憋闷性质，伴有恶心、呕吐，无心悸、气促，无大汗及频死感，无意识丧失及大小便失禁 当地医院考虑AMI，给予阿司匹林肠溶片150mg口服后转入我院,既往有“T2DM”史，给予胰岛素治疗，未监测血糖，未控制饮食 有吸烟史40+年，每天3包 有长期饮酒史,入院体查,T36.5C，P:80次/分，R18次/分 BP:左140/70mmHg，右154/8
2、4mmHg 神清，痛苦面容，自主体位，查体合作 颈静脉无怒张,心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。肺部（） 腹部（） 双下肢无水肿,11月5日5:08pm入院ECG,11月5日5:08pm入院ECG,入院诊断 胸痛查因： 冠心病 急性前间壁心肌梗死? 陈旧性下壁心梗死 心功能I级（Killip分级） 动脉夹层? 2型糖尿病,患者胸痛剧烈，静脉注射吗啡2次后急诊推送入导管室,11月5日（入院当天）造影,2,1,入院急查心肌酶、血清肌钙蛋白阴性 B型脑利钠肽前体1631pg/ml,10月6日,患者胸痛病因？,冠脉造影提示多支病变，但患者侧支循环已建立，结合心肌标志物AMI可排除 胸痛考虑多支病
3、变合并冠脉痉挛可能 处理：胰岛素泵降糖 补液、补钾及对症支持治疗 “单硝酸异山梨酯”扩冠 “盐酸地尔硫卓”持续静脉维持解痉,11月6日（入院第二日）患者诉胸痛完全缓解，精神好 为排除夹层仍行CTA,11月6日行大动脉CTA,盐酸地尔硫卓有效，夹层、AMI已排除，能佐证患者胸痛病因是冠脉痉挛吗,11月7日（入院第三日）10:30患者进食少量后又感胸痛，自述为整个胸骨后痛，以胸骨平第二肋最明显，疼痛程度较入院当日稍轻，呈持续性，需家属不停按摩，给予“硝酸甘油” 含服无效，伴有恶心、呕吐 11月8日-11月11日（入院第四日-七日）患者仍胸痛，且进食即感恶心、呕吐，从此拒绝进食 恶心厉害时自行刺激咽
4、后壁呕吐 给予护胃止呕等对症治疗无效,11月10日3:25am胸痛发作时,2015年11月10日上消化道钡餐,结果提示： 喷门梗阻并食道轻度扩张，原因待查，喷门功能紊乱？提示小肠旋转不良,11月10日（入院第六天）,11月10日心脏彩超: EF63%,2015.11.10腹部B超报告,右肾肾盂扩张，宽约28mm 左右肾肾周分别可见深约4mm，5mm液性暗区 右侧输尿管上段扩张，宽约7mm，中下段受气体干扰，显示不清，实质回声欠均匀 结论： 右肾中度积水，右肾输尿管上段扩张 考虑中下段梗阻可能 双肾肾周少量积液 以上声像请结合临床考虑,10月10日,血淀粉酶阴性 请心理科医生会诊 通过量表评分诊
5、断为老年性抑郁症 “盐酸舍曲林”50mg Qd “奥氮平”10mg qn 继续给予补液、胰岛素泵治疗,仍反复胸痛、恶心、呕吐，酮症 基本不能进食 11月6日-11日（入院第27天）低热 11月10日CRP，血沉，降钙素原阴性,11月11日全院大会诊,（入院第七日）全院大会诊： 消化科：需排除胃食道痉挛可能，继续护胃治疗，必要时做胃镜，疼痛发作时予间苯三酚解痉 心理科：抑郁症，予奥氮平，舍曲林 内分泌：糖尿病，饥饿性酮症，继续补液，胰岛素维持 泌尿外科：阅读CT片及腹部B超，目前未见明显结石及肿瘤，基本排除泌尿系疾病所致疼痛,11月11日夜间,患者胸痛再发，症状同前 值班医生给予“间苯三酚”解痉
6、 症状缓解,11月12日（入院第八天）,无胸痛、恶性、呕吐再发，体温正常，进食少量 病情貌似进入缓解阶段,一波未平一波又起,患者11月13日突然出现嗜睡，尿潴留 拒绝导尿 值班医师予保列治，哈乐治疗 11月14日7:50血压突然下降86/58mmHg嗜睡加重，心率85次/分，ECG较入院无明显变化 予升压药维持,11月14日8:10am,仔细追查，嗜睡为服药过量（11月13日晨起，奥氮平2粒+阿普唑仑1粒） 奥氮平+哈乐=血压低？ 停用奥氮平、哈乐、舍曲林，继续升压药维持，患者精神逐渐好转,11月14日（入院第十天）,11月14日酮体转阴，再无胸痛、呕吐 11月17日血糖稳定停胰岛素泵，血压稳
7、定停升压药物,11月21日PCI,3,4,11月5日的上午，到底发生了什么？,最后的元凶是,+,排骨汤,米饭,= 酮症,以急性胸痛为突出表现的糖尿病酮症,糖尿病酮症是糖尿病的严重并发症，其临床表现多样，少数患者表现为腹痛，其也可以出现胸痛1，以胸痛为首发症状在国内也有类似报道2。 1.陈灏珠.实用内科学.12版，北京人民卫生出版社，2005；1058. 2.杨力，李梦杰.以急性胸痛为突出表现的糖尿病酮症酸中毒1例.医学信息学.2012,12(25),420.,本例体会,即使有冠脉闭塞，也不一定是胸痛的原因 不要轻易下心因性胸痛或双心综合征的诊断 老年人多重用药可能出现严重并发症 老年人合并症多，说不定真凶就在另一面,Thank You,
