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1、经皮椎体成形术的临床护理,何锐,定义,经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty ，PVP）是一种在影像学技术引导下利用微创技术将骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯Polymethylmethacrylate，PMMA）成形材料经皮注入已破坏或有破坏危险的椎体，以增加压缩椎体的高度及强度，提高脊柱的稳定性，防止椎体塌陷，缓解疼痛，改善功能。椎体是骨质疏松及压缩性骨折的好发部位，椎体压缩性骨折多合并严重的腰背疼痛，活动受限，严重影响生活质量。,手术方法简介,手术在局部浸润麻醉下进行，在C臂X线机监视下操作，患者取俯卧位，医生首先对压缩椎体进行定位穿刺，从椎弓根或经侧后方肌肉群直
2、接穿入椎体，经双向X线透视证实后，用压力注射器将28 mL骨水泥注入椎体内，应控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥过程中要在透视下严格监视骨水泥泄漏情况，一旦有泄漏必须停止推注，上述操作完成后再观察1015 min。经X线透视证实无骨水泥外漏，检查双下肢感觉活动好，遂拔出穿刺针，缝合小切口并加盖无菌敷料后返回病房。,X线 C T,历史与现状,PVP作为一种开放手术用于增强椎弓根螺钉和充填肿瘤切除后遗留的缺损已有几十年的历史。该手术是将骨组织或骨水泥注入椎体，从力学上增强其结构强度。PVP继承了椎体成形术的优点而无与开放手术有关的并发症。,历史与现状,本手术1984年首先在法国Amiens大学医学
3、放射科由Galibert和Deramond开展，经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylate PMMA）成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者，开创了经皮椎体成形术的先河。法国里昂大学附属医院的神经放射科和神经外科医生使用一种略加改良的技术（18G）给7例患者椎体内注射骨水泥，其中2例为椎体血管瘤（vertebral hemangiomas VHs），1例是脊柱转移性肿瘤，4例患者有骨质疏松性椎体压缩性骨折。结果7例患者的疼痛缓解，良1例,优6例。1989年Kaemmerlen等报道采用该技术治疗椎体转移瘤，20例椎体转移瘤患者中有16例取得显著疗效，2例无效，有2
4、例出现并发症，作者认为，疼痛性溶骨性椎体转移瘤不伴有椎弓根周围侵犯是经皮椎体成形术最佳的手术适应证之一。,历史与现状,1994年PVP（应用Deramond的方法）被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法。经皮椎体成形术的应用逐渐推广，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤外，更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者。随着肿瘤转移患者的生存时间延长，他们在生活质量和疾病的最后阶段能够活动的要求也随之提高。在脊柱转移瘤患者中，据报道PVP能够缓解疼痛并且在结构上加强被溶骨破坏的椎体，使得患者的痛苦减轻而且能够继续日常的负重活动。,PVP与PK
5、P,经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是经皮椎体成形术的改良与发展，1999年美国Berkeley骨科医生Mark Reiley研制出一种可膨胀性扩骨球囊（KyphXTM ，Inflatable Bone Tamp）,该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位，在椎体内部形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。这种方式和常规方式相比，两者生物力学性质无区别，临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能，提
6、高患者的生活质量。,PVP与PKP,经皮椎体后凸成形术（PKP）能够一定程度恢复病椎高度并纠正后凸畸形,但手术时间较长、价格较昂贵;经皮椎体成形术（PVP）操作简便,手术时间较短,疗效确切且价格便宜,利于推广应用。,PKP手术过程示意图,机理,适应证,骨质疏松性椎体压缩性骨折 椎体肿瘤（是经皮椎体成形术最早的使用对象) ： 椎体血管瘤：I型和型均适合PVP治疗 ，型需结合经皮病灶内无水乙醇或医用胶注入术或结合手术，型需结合手术治疗。总之，对椎体有塌陷危险、疼痛剧烈、但未出现脊髓或神经根受压及脊椎附件受累者，是单独使用PVP较理想的适应证 骨髓瘤(疼痛症状明显者) 溶骨性转移瘤(疼痛症状明显，化
7、疗或放疗后不能缓解者，或椎体不稳者) 椎体原发恶性肿瘤 新鲜的椎体骨折,禁忌证,严重心肺疾患不能耐受手术 出血性疾病 椎体严重压缩无法放置导针(体压缩超过75) 椎体中柱破坏、脊髓受压,骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗 保守治疗,易加重骨质疏松,形成恶性循环 切开手术-效果不佳 椎体成型手术治疗骨质疏松性椎体压缩 骨折的止痛率为90以上,脊柱压缩性骨折 注入骨水泥后,围手术期护理-术 前 护 理,心理护理：多沟通，多交流发现心理问题，及时解决。 体位护理： 术前2-3d 进行俯卧体位训练, 以适应局部麻醉体位。锻炼3-4次/d,30min/次,可在两餐之间及睡前进行。大多数患者腰背部疼痛明显,而变
8、换体位时尤甚。因此患者应卧硬板床,予轴线翻身,避免胸、腰、臀部扭曲。 饮食指导：进食高热量、高蛋白、丰富纤维素、维生素、易消化饮食。,预防术后并发症： 手术前适应性训练床上轴线翻身、有效咳嗽、咳痰、练习床上大小便； 完善相关化验、检查。 药物治疗： 服用止痛药物：如盐酸曲马多缓释片 治疗原发性骨质疏松症：骨化三醇、骨肽 片等 脱水剂使用：甘露醇 术前准备：手术当日进行皮肤清洁，排空大小便，做好皮试。术前不需要禁食，但是要告诉患者不宜进食过饱，以免术中俯卧位时引起胃部不适,术后护理,心理护理,体位安置,观察生命体征,饮食指导,专科护理,搬运与监护,搬运：三人平托搬运法 监护：T、P、R、BP、S
9、PO2 术区敷料情况、术区皮肤有无肿胀 管道护理：伤口引流管引流情况、更换引流袋注意无菌操作 疼痛护理：镇痛泵、非甾体类药物（布洛芬、吲哚美辛、氟比洛芬 ）,专科病情观察,疼痛程度 腰部活动情况 双下肢神经压迫症状,并发症,常见并发症,专科并发症,压疮 坠积性肺炎 腹胀便秘 泌尿系统感染,骨水泥聚热效应骨水泥外漏 肺栓塞(PE) 气胸 出血、感染,专科并发症,骨水泥聚热效应 骨水泥聚合产热会引起炎症反应，导致热和疼痛，甚至出现一过性疼痛加重。骨水泥除了能增加脊柱定性，同时骨水泥聚合放热及本身的化学毒性也可破坏椎体的感觉末梢和有效灭活肿瘤细胞，从而缓解疼痛。做好患者心理安抚工作，向患者解释发生疼
10、痛或发热的原因，遵医嘱予止痛、抗炎及脱水治疗，常可缓解。文献中出现过一例术后出现一侧下肢不全瘫痪，经急诊手术探查无椎管内渗漏及神经受压，予甘露醇及地塞米松脱水及营养神经对症处理后症状消失。笔者认为与局部炎症反应有关，可能为骨水泥聚合放热灼伤脊髓引起。,专科并发症,骨水泥外漏 骨水泥渗漏是最常见并发症，与注射骨水泥的量呈正相关，大多数无临床症状,有神经压迫症状时需手术减压。有文献报道骨水泥外漏发生率为24.6%，根据外漏部位出现不同的并发症，同时对患者产生的影响不同。骨水泥渗漏的途径主要有：骨水泥漏入椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔等，或同时造成热损伤，多数无临床症状，无需特殊处理。骨水泥向后
11、漏出进入椎管内，引起脊髓神经损伤，为严重并发症,需急诊手术减压。术后护理过程中，要严密观察患者双下肢的感觉、运动功能和足趾活动度，注意双下肢肌力变化，出现双下肢麻木、疼痛、肌力下降或活动障碍等异常情况，立即报告医生及时处理。,专科并发症,肺栓塞（PE）肺栓塞是一种严重的致命性并发症，为骨水泥漏入椎旁静脉丛进入血液循环，引起肺动脉栓塞而导致肺栓塞。在向椎体内注入骨水泥过程中，骨水泥单体、骨髓或脂肪颗粒有可能在压力作用下进入肺循环，导致呼吸及循环衰竭。若术中患者突然出现低血压和意识障碍、呼吸困难、呛咳和胸部不适等症状,应立即中止手术，给予仰卧位、保持呼吸道通畅、给氧等处理，一般在短时间内可以缓解。
12、对于呼吸症状不缓解者，应考虑肺栓塞可能，立即行血气分析和胸片检查，并在术后给予适当的抗生素治疗，防止继发肺部感染。PVP术后6h内要严密监测生命体征变化，尤其是呼吸和血氧饱和度的变化,警惕肺栓塞的发生,若患者突发胸闷、胸痛、咳嗽、发绀、呼吸困难，甚至晕厥或休克，应立即给予吸氧同时报告医生进行抢救处理。,专科并发症,气胸 气胸约占全部并发症的2.6%，一般发生在胸椎或上腰椎(肺气肿严重的患者)，主要是进针点和进针角度太靠外，或进针时没有选在椎弓根入路，以致穿刺针刺破胸膜引起气胸。气胸主要发生于术中，术后回到病房后，继续观察呼吸和血氧饱和度的变化。,专科并发症,出血及感染 术后3 d多听取患者主诉
13、，如出现腹痛、辅助检查提示腹膜后血肿，则考虑继发于穿刺针穿刺引起的渗出，渗血明显者可适当延长平卧时间，以达到压迫止血目的。感染多发生于术后25 d，术中要严格遵守操作规程和无菌操作，术后给予有效抗生素35 d治疗, 观测体温是否38.5，注意观察穿刺部位有无红肿、压痛及渗血，及时更换敷料。,功能锻炼指导,患者术后24小时，就可在使用腰围下，下床在床边站立，同时注意观察患者生命体征，先摇高床头，让患者适应，如无头昏眼花再坐起下床站立，在这期间可能有腰背部的酸胀，轻微疼痛不适，要告之患者是正常现象，消除其顾虑。然后慢慢指导患者在室内行走，注意要使用平底鞋，要在护理人员的看护下进行，防止意外的发生。如患者身体耐受程度差，可借助助行器行走，同时在患者卧位时可行腰背部的肌肉功能锻炼，如五点支撑、三点支撑、飞燕点水等。如患者年龄在70岁以上不宜行以上难度大的锻炼，以防止再次骨折。,出 院 指 导,术后4周内佩戴腰围,保持正确姿势,合理锻炼,饮 食 指 导,定期复查,谢谢,
