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1、肺炎和肺脓肿,第一节 肺炎概述,第三节 葡萄球菌肺炎,第二节 肺炎球菌肺炎,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,第五节 军团菌肺炎,第七节 肺脓肿,第六节 肺炎支原体肺炎,第一节 肺炎概述,Pneumonia,肺炎（pneumonia）是终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免疫损伤、过敏和药物所致，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。,发病率及病死率高发的原因 1、病原体变迁、耐药菌增加 2、医院获得性肺炎发病率增加 3、病原学诊断困难 4、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 5、人口老龄化、吸烟 6、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如COPD、心力衰竭、
2、肿瘤、糖尿病、尿毒症、应用免疫抑制剂、药瘾、嗜酒、艾滋病、大型手术、器官移植,病因、发病机制和病理,正常时下呼吸道保持无菌。 肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。,病原体感染途径,的病原体感染途径有 空气吸入； 血流播散； 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸。,的病原体感染途径有另有 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）； 人工气道吸入环境中的致病菌。,肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。 一、按病因分类 1.细菌性肺炎 80%左右（）菌院外感染多见。 （）菌院内感染多见。 厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。 2.病毒性肺炎 不易诊断。 3.非典型病原体所致肺炎 4.其他病原体所致肺炎（如立克
3、次体、弓形虫、寄生虫等） 5.真菌性肺炎 6.理化因素所致的肺炎,分 类,二、按解剖分类,1. 大叶性（肺泡性）肺炎 常指整个肺叶或肺段的浸润实变 2.小叶性（支气管性）肺炎 细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，肺部体征少。,分 类,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,三、患病环境分类,1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（
4、包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,分 类,临床表现：症状,细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。 大多数患者有发热。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。,临床表现：体征,早期、轻症患者可无明显体征。 重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。 典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。典型肺实变占CAP20%。10%可及胸膜摩擦音。 合并症体征 肺外体征,诊断与鉴别诊断,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 临床表现结
5、合胸部X线检查初步明确肺炎诊断。 鉴别诊断：通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别。其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。,诊断与鉴别诊断,肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。,肺结核,右上叶大叶性肺炎,诊断与鉴别诊断,肺癌 可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。 外周血象不高； 痰中找到癌细胞可确诊。 阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。,诊断与鉴别诊断,左上肺中
6、央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。,右下肺中央型肺癌：右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。,诊断与鉴别诊断,急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。,（左图：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密度较高；右图：局部高千伏摄片，示在第4后肋上缘水平有短液平。）,诊断与鉴别诊断,肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸血症。肺动脉造
7、影、MRI等可协助诊断。 非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。,评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度,重症肺炎的诊断标准,重症肺炎的诊断标准为：出现下列征象中的一项或以上者可诊断为重症肺炎 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗。,重症肺炎的诊断标准,重症肺炎的诊断次要标准为： R30次/分 氧合指数PaO2/FiO2250 意识障碍/定向障碍 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% 氮质血症（BUN7mmol/l） 白细胞减少4.0109/l 血小板减少10.0109/l
8、 低体温36；低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要指标或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。,肺炎病原学诊断方法,痰：涂片或培养 人工气道吸引：取下呼吸道分泌物培养 纤维支气管镜技术：直接吸引、防污染毛刷或支气管肺泡灌洗液获取标本细菌培养 经皮细针吸检和开胸肺活检 血和胸腔积液：细菌培养 尿抗原试验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原 血清学检查：特异性IgM抗体滴度， IgG抗体多为回顾性诊断,肺炎的治疗原则,抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，
9、选择抗菌药物和给药途径。,肺炎抗菌药物的选择,青壮年和无基础疾病的CAP患者：青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类 老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄碳青霉烯类，可联合大环内酯类 HAP：第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类,重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药 重症CAP常用-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南 HAP用-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类+氟喹诺酮类或氨基糖昔类 怀疑有MDR时可联合万古霉素、替
10、考拉宁或利奈唑胺 大环内酯类抗菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选,肺炎抗菌药物的选择,肺炎抗菌药物的选择,青壮年和无基础疾病的CAP患者：青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类 老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类 HAP：第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类,重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药 重症CAP常用-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南 怀疑有MDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺 大环内酯类抗
11、菌素是支原体肺炎、衣原体肺炎的首选,肺炎抗菌药物的选择,肺炎抗菌素应用的疗程及停药标准,肺炎的抗菌药物治疗：疗程710天或更长，体温正常48 72小时，肺炎临床稳定可停用 肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次/分；呼吸频率24次/分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常,抗生素用药72小时后症状无改善，原因是： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热,预防,加强体育锻炼，增强体质； 减少危险因素如吸烟、酗酒
12、； 必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。,第二节 肺炎球菌肺炎,Pneumococcal Pneumonia,肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症 占社区获得性肺炎的半数 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 预后好,概 述,肺炎球菌的特点 革兰阳性球菌 不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性 86个血清型:成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 ,儿童致病菌以6、14、19和23型多见 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下时致病,病 因,肺炎球菌气管、支气管肺泡(大量繁殖) 肺泡间小孔肺段肺叶实变,全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下,发病机制,充血期（12天）：以浆液性
13、渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解,病 理,一、症状 1.起病急，前驱症状 2.寒战、高热 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰, 痰呈铁锈色 5.气促，发绀 6.其他 胃肠道症状，重症：肠胀气,临床表现,二、体征 1.急性病容，口唇单纯疱疹2.肺部体征 扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音,胸膜摩擦音3.皮肤黏膜出血点 4.发绀 5.颈强 6.严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神症状,临床表现,临床表现,高热后出现口唇疱疹,
14、典型体征,当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者 白细胞计数持续增高者。,并发症,感染性休克 渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性脑病,一、血常规WBC，中性粒细胞80%，核左移， 中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片革兰染色、荚膜染色 三、血培养 四、血气分析及血生化检查 五、X线检查 早期肺充血征象肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布,辅助检查,辅助检查,支气管充气征,症状+体征+X线 1.其他病原体肺炎2.急性肺脓肿 3.干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎 5.其他,诊断和鉴别诊断,（一）抗生素 首选：青
15、霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程：14天，或热退后3天 （二）支持疗法 （三）对症治疗 （四）并发症处理,治 疗,感染性休克的治疗： 1.补充血容量 2.血管活性药物 3.控制感染联合、大量、静脉给药4.糖皮质激素早期、短疗程5.纠正水、电解质、酸碱失衡 6.防止心、肾功能不全,治 疗,返回目录,第三节 葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者 血源性肺脓肿 脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸,特 点,葡萄球菌 革兰染色阳性球菌 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定 致病物质有酶
16、和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。,病 因,化脓、坏死的倾向大 易形成肺气囊肿 易波及胸膜，引起各种并发症,病 理,临床表现,起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。 咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。 院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。 严重者可出现周围循环衰竭。,胸部X线检查,炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平 24周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多,胸部X线及CT检查,治 疗,青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类 MRSA感染用万古霉素12g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类,
