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1、病案书写与医疗安全,齐齐哈尔医学院第一附属医院 郭占跃,病历定义,医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历如住院病历,一、病历书写的相关法律规定,医疗机构病历管理规定 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内纳入门（急）诊病历档案,病历书写的相关法律规定,病历书写基本规范（试行） 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 第六条 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书
2、写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,病历书写的相关法律规定,第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、进修医务人员 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,病历书写的相关法律规定,第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意
3、书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,病历书写的相关法律规定,第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第三章 住院病历书写要求及内容,二、医疗纠纷相关法律规定,医疗事故处理条例 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,医疗纠纷相关法律规定,第二十七条 专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供
4、医学依据,医疗纠纷相关法律规定,第二十八 条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料 （一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件,医疗纠纷相关法律规定,（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件 （三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供,医疗纠纷相关法律
5、规定,第三十一条 专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载 医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容： （一）双方当事人的基本情况及要求 （二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料 （三）对鉴定过程的说明,医疗纠纷相关法律规定,（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 （五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系 （六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度 （七）医疗事故等级 （八）对医
6、疗事故患者的医疗护理医学建议,医疗纠纷相关法律规定,举证倒置原则 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第8款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 一般情况下的举证责任，谁主张谁举证，特殊情况下举证责任倒置，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果,三、病历的证据性作用,伤残评定 医疗保险 医疗纠纷和医疗事故、医疗鉴定 交通事故 人身伤害 评定的法律依据,四、病历的社会要求,纽伦堡法典的精神要求医疗机构向病人及其代理人公开其住院病案 医疗事故处理条例规定：患者有权查阅和要求复印
7、门诊病历、住院病志、体温单、医嘱单、化验单、检验报告(医学影像检查报告)、手术麻醉记录单、病理记录单以及卫生行政部门规定的其他病案资料,五、病历书写的相关原则,客观性原则 病历记录的各种病情资料应该真实反应患者实际病情证据 准确性原则 病历内容与患者病情高度一致，与诊疗措施高度一致 时间性原则 不仅是记录的及时性，同时还应是真实反应患者住院期间病情的演变过程,病历书写的相关原则,完整性原则 病历必须全面记录患者全部的实际情况，包括生理和病理、检查结果、实际诊疗、预后，还应包括医护人员对病情的判断及其依据 系统性原则 病历各资料相互联系，相互系统连贯，包括病情、诊疗行为.,六、安全医疗病历的书写
8、方法,（一）诊断 1、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立 2、依据性 任何诊断都是具有确凿依据 3、中心性 任何病历都是围绕诊断展开 围绕诊断书写病历,安全医疗病历的书写方法,（二）检查 1、一般常规检查 了解患者一般情况 2、诊断性检查 明确相关诊断、了解相关诊断的目前状况 3、依据性 判断病情，进一步检查，开展治疗措施和用药 围绕目的和效用书写检查,安全医疗病历的书写方法,（三）治疗措施 1、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据 2、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据 3、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评价 4、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果 围绕目的和正副效用书写诊疗措施,安全医疗病历的书写方法,（四）病程记录 1、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施的真实记录 2、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化 3、时间性 记录及时，病情变化的时间性 4、预防性 记录对病情可能变化采取预防措施 围绕时间和变化书写病程记录,安全医疗病历的书写方法,（五）知情同意 1、病情 患者有权了解自己的病情 2、诊疗措施 患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果 3、决定权 有权决定选用相关诊疗措施 授权原则,谢 谢,
