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1、呼吸机使用入门,重症医学科 龚长志,适应症,使用呼吸机的目的就是为机体提供并维持足够的氧合和肺泡通气。其适应证包括以下四个大的方面： （一）：低氧血症 1.所有低氧血症病人均需进行氧气治疗，但并不一定需要呼吸机进行机械通气。 2.肺水肿、肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先进行面罩无创正压通气，如症状缓解可不行气管插管，如症状加重，应立即行气管插管。 3.经解痉、平喘及持续吸氧，氧分压仍低于60mmHg的患者。,适应症,（二）：肺泡通气量不足 1.由于肺泡通气量不足，导致动脉血PH值小于7.20时，即出现呼吸性酸中毒时，应立即机械通气。 2.由于肺泡通气量不足，患者出现呼吸做功明显增加，呼吸
2、表浅、呼吸频数，即将出现呼吸衰竭时，应立即进行机械通气。 3.ARDS及严重的肺部感染。,适应症,（三）：呼吸肌疲劳 各种原因导致的呼吸做功增加，应在出现氧合障碍前进行机械通气。 （四）：严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后 必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。,禁忌症,呼吸机的使用无绝对禁忌症，但在某些情况下需先行必要处理后再进行机械通气。有以下几个方面： （一）：张力性气胸 患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，在行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。,禁忌症,（二）：肺大泡、重度肺囊肿 伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及
3、限压水平，禁止使用PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。 （三）：大量胸腔积液 必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。 （四）：误吸导致的呼吸衰竭 由大咯血或严重误吸导致的呼衰，应在清除气道内异物后，再行机械通气。,并发症,（一）：诱发肺损伤 主要有以下两方面的原因： 1.肺泡过度膨胀和跨肺泡压增高，引起炎症和肺泡-毛细血管通透性增加。 2.肺泡反复扩张和萎陷产生剪切力，同样造成炎症及肺部损伤，特别是ARDS患者应用PEEP时更易出现。,并发症,（二）：气压伤 主要发生在持续气道正压通气时，肺泡破裂后，气体可沿支气管血管鞘
4、渗至肺间质-纵隔-心包-胸膜腔和皮下组织，称为气压伤。当气道峰压大于40cmH2O时，容易出现气压伤，如果患者在使用呼吸机辅助呼吸过程中突然出现血流动力学改变，应怀疑出现气压伤，形成张力性气胸。,并发症,（三）：对体循环的影响 主要体现在使用正压通气模式胸腔压力上升静脉回流减少右心前负荷降低。另一方面肺泡压力上升肺循环阻力增加右心室后负荷增加，导致输出量降低，血压下降，可适当补充血容量与之对抗。,并发症,（四）：对脑部血流的影响 特别是使用PEEP的患者胸腔内压力升高颈静脉回流受阻颅内压升高(ICP)脑灌注压降低（CPP）-继发性脑损害。因此，颅脑损伤患者不宜使用PEEP模式。 （五）：呼吸机
5、相关性肺炎 多与气管插管套囊周围分泌物误吸有关，因此，长期使用呼吸机的患者应常规应用抗生素预防感染。,应用呼吸机的指征,1.临床指证： 呼吸浅慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或已停止，伴有严重意识障碍。 2.血气分析指证： PH小于7.25；PaO2在吸入氧浓度为40%的氧气30分钟后仍小于50mmHg.,呼吸机与机体的连接方式,1.面罩： 无创正压通气，患者容易接受，适用于神志清楚的患者，如：COPD患者可短期内使用，使用时间视病情而定。 2.气管插管： 适用于昏迷或半昏迷的重症患者，插管保留时间一般不宜超过7天，特殊情况下可延长。 3.气管切开： 适用于须长期做机械通气的患者。,呼吸机基
6、本参数的调节,呼吸机的基本参数主要包括以下几个方面； 1.给氧浓度： 计算公式：21+4*氧流量。低浓度氧（24- 40%），适用于COPD患者；中浓度氧（40-60%）适用于缺氧而二氧化碳储留时；高浓度氧（大于60%）适用于CO中毒、心源性休克及严重创伤大型手术后，吸入高浓度氧不应超过1-2天，否则易至氧中毒。,呼吸机基本参数的调节,2.潮气量： 一般设定为810ml/kg,对于ARDS患者可设定在68ml/kg,3.呼吸频率： 一般选择1014次/分，如果撤机前让患者逐步适应，可降低呼吸频率至210处/分。,呼吸机基本参数的调节,4.吸气/呼气时间比： 阻塞性通气障碍时吸：呼为1:2-2.
7、5，并配合慢频率；限制性通气障碍时，吸：呼为1:1.5，并配合较快频率。,呼吸机基本参数的调节,5.压力支持： 在使用压力支持通气模式时设定该参数，肺内轻度病变：15-20cmH2O;中度病变：20-25cmH2O;重度病变：25-30cmH2O. 视潮气量调节,常用通气模式的选择,1.辅助/控制模式（A/C）: 容量控制模式，是成人常用的通气模式，可以保证通气量；压力控制通气（PCV）小儿常用，压力恒定，不易发生肺的气压伤。,常用通气模式的选择,2.同步间歇指令通气（SIMV）： 优点是保证通气量，又有利于锻炼呼吸肌，比较常用，常作为撤机前的过度措施。,常用通气模式的选择,3.压力支持通气（
8、PSV）： 是病人自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予病人一定的压力支持，达到提高通气量的目的，属呼吸机辅助的自主通气模式，同步性好，看与SIMV配合使用。,常用通气模式的选择,4.持续气道正压通气（CPAP）: 是患者在自主呼吸的基础上，呼吸机在吸呼两相均给予一定压力，使肺泡张开，适用于肺顺应性下降及肺不张，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。,常用通气模式的选择,5.呼气末正压通气（PEEP）: 在呼气时仍保持气道内正压，处于预定的正压水平，一般主张终末正压为510cmH2O.因为正常人在呼气末由于声门关闭，也维持一定的正压，称为生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之间，主要是为了维持功能残气量及防止
9、肺泡萎陷。病人实施气管插管后，丧失了这种生理保护作用，因此在机械通气时可以使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜过高，防止造成肺大泡及气压伤，该模式主要应用于ARDS及肺水肿患者。,根据血气结果如何调节呼吸参数,1.Pa02过低时： 增加氧浓度、适当使用PEEP、增加每分通气量、延长通气时间。 2.PaO2过高时： 降低氧浓度、逐渐降低PEEP、减少每分通气量,根据血气结果如何调节呼吸参数,3.PaCO2过高时： 增加呼吸频率、增加潮气量、适当下调吸呼比 4.PaCO2过低时： 降低呼吸频率、减少潮气量、延长呼气时间、上调吸呼比,撤机标准,停机条件： 病人呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终维持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；无严重的肺部或全身合并症；动脉血气分析PaO2大于50mmHg,，PaCO2无明显升高，PH值基本正常。,撤机标准,停机时间： 一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2-3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。,谢谢！,
