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1、信达附加团体意外伤害医疗保险（2012 版）条款 【信达财险（备-意外） 2012 附 13 号】 总则 第一条本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种团体意外伤害保险 合同 （以下简称 “主合同”） ， 主合同所附条款、 投保单及与本附加合同有关的被保险人名册、 其它投保文件、 合法有效的声明、 批注、附贴批单、 其它书面协议， 凡与本附加合同相关者， 均为本附加合同的构成部分。 保险责任 第二条在本附加合同保险责任有效期内，保险人承担下列保险责任： （1）在保险期间内， 被保险人因遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180 日内， 在中华人民共和国境内二级以上（含二级）
2、 医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗 所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人在 扣除合同约定的免赔额后，按合同约定比例在医疗保险金额的范围内给付意外医疗保险金。 （2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险期间内发生的该次 意外事故的医疗保险责任：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，最多延长15 日；住 院治疗者，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最多延长60 日。但任何情况下，保 险人所负保险责任期间不能超过自意外伤害事故发生之日起180 日。 （3）保险人对被保险人给付保险金的责任以保险金额为限，一次或者累计给付的医疗 保险金
3、达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的医疗保险责任终止。 若被保险人已从其他途径获得补偿，则本公司负责补偿部分以该被保险人此次保险责任 范围内的医疗费用扣除被保险人已获补偿后的余额为上限。 责任免除 第三条因下列原因造成意外伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责 任： （一）投保人对被保险人故意杀害、伤害； （二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀或故意自伤； （三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； （四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； （五）被保险人流产、分娩； （六）被保险人因整容或其它手术导致的医疗事故； （七
4、）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技 表演、赛马、赛车等高风险运动； （九）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。 第四条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给 付保险金责任： （一）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）期间； （二）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； （三）核爆炸、核辐射或核污染。 若由于本保险合同中责任免除的情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责 任终止，并退还该被保险人的未满期净保险费。 保险金额和保险费
5、 第五条本附加合同的保险金额由投保人和保险人约定并于投保单上载明。 本附加合同的保险费按行业分类表对应的费率计收。投保人按照本附加合同约定向保险 人支付保险费。 保险期间 第六条本附加合同的保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单 的次日零时开始至约定的终止日二十四时止。 保险人义务 第七条订立本保险合同时，保险人应向投保人说明本保险合同的条款内容，对保险合 同中免除保险人责任的条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明 确说明。 第八条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第九条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整
6、的，应当及时一次性 通知投保人、被保险人补充提供。 投保人、被保险人义务 第十条投保人应在初次订立合同时一次性交付全部保险费。 投保人未按约定交付保险费，保险合同不生效，合同另有约定除外。 保险合同中止后发生的保险事故，保险人不负责赔偿。 第十一条订立本附加合同时，保险人应向投保人明确说明本附加合同的内容，特别是 责任免除条款， 并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人、 被保险人应当如 实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响保险人决定 是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前
7、发生的保险事故，不承担 给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人 对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但对投保人应当退还保险费。 第十二条投保人或被保险人变更行业时，投保人应于10 日内以书面形式通知保险人。 投保人或被保险人所变更的行业，依照保险人行业分类其危险程度降低时，保险人自接 到通知之日起， 就其差额按日数比率退还未满期净保险费；其危险程度增加时，保险人自接 到通知之日起， 就其差额按日数比率增收未满期保险费。危险程度增加后未通知而发生保险 事故的， 保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付
8、保险金；被保险人所变更的职 业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。 第十三条除另有约定外，本保险合同意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。 第十四条投保人、 被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。投 保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人 通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 保险金申请与给付 第十五条保险金申请 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。 保险金申请人因特殊原因 不能提
9、供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导 致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 （一）保险金给付申请书； （二）保险单或其它保险凭证原件； （三）被保险人的户籍证明或身份证明； （四） 二级以上 （含二级） 或保险人认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭 证； （五） 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 伤害程度等有关的其它证明 和资料。 （六） 被保险人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、并提供委托人和受托人的 身份证明、以被保险人为户名的实名制银行账号等相关文件。 第十六条保险人收到被保险人或者
10、保险金受益人的保险金给付申请书及上述有关证 明和资料后，保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定， 并将核定结果通知被保险人。情形复杂的， 保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未 能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定 的期间内作出核定结果并通知被保险人。 对属于保险责任的，保险人在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行 给付保险金责任。对不属于保险责任的，保险人应当向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对给付 保险金的数额不能确定的，应当
11、根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予以支付，保险 人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 第十七条被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知 道或应当知道保险事故发生之日起计算。 争议处理和法律适用 第十八条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的， 提交保险 单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向有 管辖权的人民法院起诉。 第十九条与本保险合同有关的以及履行本保险合同所产生的一切争议处理适用中华 人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。 其他事项 第二十条在本保险合同成立后，投保人可以书面形
12、式通知保险人解除合同，但保险人 已根据本保险合同约定给付保险金的除外。 投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料： （一）保险合同解除申请书； （二）保险单或其他保险凭证原件； （三）保险费交付凭证； （四）投保人身份证明。 投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的 效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30 日内退还保险单的未满期净保险费。 第二十一条未发生保险事故， 被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提 出给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。 投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承
13、担给付 保险金的责任，并不退还保险费。 保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其 他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对虚报的部分不承担给付保险 金的责任。 投保人、 被保险人或者受益人有前三款行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用 的，应当退回或者赔偿。 第二十二条本附加合同中的未明事项，适用主合同条款。 释义 1、保险人： 指与投保人签订本保险合同的信达财产保险股份有限公司。 2、投保人： 指投保单位。 3、被保险人：指本合同所附被保险人名册中所载人员。 4、团体： 指中国境内具有5 人以上（含5 人）且非因购买保险而组织的合法团体。包
14、 括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。 5、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事 件。 6、医院 ：指保险人指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医 院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格 医师及护士驻院提供医疗及护理服务。 7、潜水： 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 8、攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 9、武术比赛：指两人或两人以上对
15、抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳 术及各种使用器械的对抗性比赛。 10、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险， 而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。 11、特技： 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。 12、艾滋病： 指后天性免疫力缺乏综合症。 13、艾滋病病毒： 指后天性免疫力缺乏综合症病毒。后天性免疫力缺乏综合症的定义应 按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗 体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。 14、未满期净保险费： 未满期净保险费未满期保险费（1-25%） 。 其中， 未满期保险费=保险费 （1保险已经过天数 / 保险期间天数） ，经过天数不足 一天的按一天计算。
