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1、一临证组方心得一点范炳福 （北京市丰台区南苑乡果园鑫福里社区卫生服务站）摘要：当今之医学西医与中医并世，时有中医伪正之诤，每以疗效不确，不能大规模应用为口实，而新从中医者临证又觉理法方药多涉于虚，转觉不似西药适应病症的确。今略记临证两则，兼以体悟，提供一家之言，望有所裨益。验案举隅： 1、解某，男性， 52 岁，主诉：每进食3 小时后脐周胀满，周身时有串疼，耳痒，头部太阳穴处胀疼不适，大便偶溏，每有排气，腹胀略减，苔薄略黄，脉弦长，略数。患者自述， 3 年来多方就医，效果不佳，自己也久病懂医，多用健脾除湿，消食理气祛火方药，症状似略有减轻，疗效仅止于此。思其人，食量食欲正常，病不在胃，每于食后
2、 3 小时腹部胀满，其病在腹，正是食物传导至此而成之证候，周身时有串疼，耳痒，头部太阳穴处胀疼不适，乃是气机逆乱，瘀滞生热之象，排气后腹胀得减正应此机，参其舌苔脉象亦能由此病机解释。治法当以通淤清热辅以理气，组方：生大黄、炒栀子、黄连、枯黄芩、丹皮、丹参、炒香附、柴胡、木香、郁金、川楝子、陈皮、龙胆草、茯苓、当归、炒鸡内金、竹茹。其中大黄用到最大量12 克其他药按常规剂量，考虑次方下瘀清热开泄力强，先用剂，以便随机调整，不想患者第二天便来回报，大呼痛快，诸证已消大半，后原方5剂，续以健脾化积缓药调理而痊。总结次方重用生大黄为其得效根本。古者张仲景对生大黄即似情有独钟，大承气汤、大黄附子汤、大黄
3、牡丹汤、大黄蟅虫丸、大陷胸汤，纵观此类经方均以大黄为主机之药，取其向下开泄攻逐而建功。大黄用于淤热阻滞气机逆乱不通造成的多种证候,尤其体质壮盛无虚 ,才合于“将军”之称谓,攻城略地迅达病灶 ,祛除病因 ,其识证要点在于淤与热。明人药品化义言“大黄气味重浊，直降下气，走而不守，有斩关夺将之力，故号为将军。专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结淤血，女人经闭。盖热淫内结，用此开导阳邪，宣通涩滞，奏功独胜。如积热结久，大便坚实，秘固，难以取下，又借芒硝味咸软坚，两者相须为用。凡内外伤感，郁久皆变为燥，燥甚为热，热极为火，三者属阳邪，销铄肠胃最烈而速，使浊阴不降，清阳不升，诸证蜂起。若用硝黄，如开门放
4、贼，急须驱逐，宜以生用，则速通肠胃，制熟以酒，性二味俱减，仅能缓以润肠 “。患者刘某，女性，岁，头晕、失眠，耳畔似时有异响，时觉周身乏力，纳差，家中多事症状更甚。舌苔淡薄，涎多，两寸脉滑。服用多种治疗眩晕西药倍他司汀、尼莫地平、氟桂利嗪及其他治疗眩晕中成药均效果不佳，静点血栓通、丹参、川芎嗪亦无明显缓解，思其人寸脉滑主头病心神不宁，脉证一致，长期家中多事，情志郁结，长久暗耗气血，治以降肝开窍，解郁安眠,并辅引气下行之法，组方如下：川芎、石菖蒲、白芷、郁金、川楝子、天麻、元胡、赤芍、川牛膝、黄连、肉桂、夜交藤、当归、龙胆草、夏枯草、炒栀子、鸡内金、木香。其中重用川芎至克，服用剂诸证减轻大半，后剂
5、调理略加祛瘀通脉之药，头晕、失眠、耳畔异响无再发作。川芎，本经原名为芎藭，认为其： “主中风入脑头痛，寒痹，筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。名医别录认为： “除脑中冷动，面上游风去来，目泪出，多涕唾，忽忽如醉“。 药品化义言：芎者穹也，取至高之义，气香上升，能升清阳之气，居上部功多。能横行利窍，使血气流行。足见自古以来医家都认为其为主头病之主药， 临床中药学 认为:现代多用于治疗各种血肿疼痛、神经血管性头痛及各种心脑血管疾病等证属气滞血瘀者。现代医学将其有效成分川芎嗪用于脑血管、心血管病亦是佐证。故此笔者认为头病必用川芎，且用量宜大，方显统领诸药达于颠顶之能。凡以上二例突出之点均在于确定主药生大
6、黄与川芎，用量要足够，使其发挥主导作用，从而取得奇效。笔者私自以为常用中药300 余味，真正能当做将帅之药的是更为有限的，笔者临证，头病必用川芎，止痛必用元胡，消食必用內金，失眠必用枣仁，喘证必用麻黄，肺热外感必用石膏。细读伤寒金匮，其方药味不多，随机转而加减精当，一药必主一证（病机），所谓见某证加某药，不单在于识证之精细，更在于识药之精微，而且主药用量必足。后代医家亦多有承此精神者，如张锡纯号称张石膏，张景岳号称张地黄，近代名医孔伯华亦善用石膏治疗时疫热证，都是对某一典型药物的纯熟运用，临证多得奇效成名，足证对某些典型药物熟识其性，熟练运用，临证便可对某一类病证信手成方，获得奇效。古人认为凡
7、组方之要在于确定君药,笔者认为用“帅 ”或“将”来比喻更为合适,也更契合用药如用兵之意，用兵之道在于选帅，优秀的将帅统领大兵，确定主攻的方向方略，或攻城掠地，或固疆御敌剿灭流寇。 医者以君子仁仁之心遣将用兵，安患者之身心，是役用武攻 -适于实证；还是怀柔之策-适于虚证，全须察其病患的具体性质而定。三当今之药已不似古时纯从天然， 得天地自然五行之气雄厚， 多以化肥材料催熟高产，其效力大减，用之必当足量方可见效，比之用兵剿寇务必猛将直达其巢穴，才能承平四方。笔者抛砖引玉望各位大德能将此类临证确效将帅之药总结集合，供大家临床应用共襄我中医兴盛。药品化义2012 年 6 月第 1 版， 121 页，中医古籍出版社。药品化义2012 年 6 月第 1 版， 52 页，中医古籍出版社。临床中药学21012 年 9 月第 1 版，381 页，中国中医药出版社。
