病历书写格式及内容

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1、病历书写格式及内容,北京*医院*,一.病案首页一般项目：要求填写齐全注：身份证号必须填写。转科科别：如果超过一次以上的科别，用“”连接表示。实际住院天数：入院和出院只计算一天。入院时情况：1.危：指病人体征不平稳，直接威胁病人的生命。须立即进行抢救的。2.急：指急性发病，慢性病急性发作，须立即进行诊断和治疗的。3.一般：除危急以外的其他情况。,病历书写格式及内容,首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院证上的门诊诊断为依据。入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。1）主要诊断。指对身体危害最大，花费医疗精力最多，

2、住院时间最长的疾病诊断。2)其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。要求：诊断按IC10 疾病分类名称书写。,病历书写格式及内容,疗效判定要求：包括疾病转归疗效、有无使用疗效。按治愈，好转，未愈，死亡，其他填写。医院感染名称，指在医院内获得的感染疾病名称，不包括入院时已经存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，但不必编码。药物过敏：需填写具体的药物名称。有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过敏者用蓝笔写无。不良反应：指抗精神病药物所致的一般副作用及毒性反应，须按已规范化的项目编写。医师签字：要能体现三级医师负责制。医师签名要体现三级医师负责制。三级

3、医师指住院医师、主治医师和高级职称者。科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定其他主管病房的医师签字；主治医师在一级医院中，主治医师指负责管理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。 要求:填写清楚。,病历书写格式及内容,二.病史 1. 一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、职业（具体工作类别及工种）婚姻 民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资

4、料的估价（详细，可靠程度）2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求：应书写总病程、本次病期、主要异常表现。内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余一项者应按发病的先后顺序列出。3.现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。 1）起病情况： 起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主观臆断。 起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。 起病

5、形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时2周以内为急性起病，2周至3月为亚急性起病，3月以上为慢性起病. 早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。,病历书写格式及内容,2）.症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体详细。注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；症状是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。 症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。基本症状和附加症状变化关系：哪些初起症状不引人注目，而后却转变为主要

6、症状；那些初起症状随时间推移而消失；哪些症状关贯穿于始终。持续时间变化：注意病程的连贯性。对每次发病时症状、诊断、治疗 疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是持续进展性病程；间歇期精神状态能否恢复到病前水平。 3).症状鉴别： 有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。4）一般情况：日常生活；问清饮食起居、大小便，能否自理；睡眠情况，学习规律变化以及工作能否完成任务等。需特别防护的表现；有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑等情况；近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行

7、为后的外伤和内脏受损等。 注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂量、疗效、疗程）应详细记录。,4.既往史：指患者过去的健康和疾病情况。系统回顾幼年至今有无严重躯体疾病。按发病次序记录诊断、治疗情况，重点了解神经系统疾病（脑外伤、脑肿瘤、脑炎、高热惊厥、抽搐、昏迷）和传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史。有无药物过敏史（何时、何种药物、何种过敏反应形式、诊疗过程）。5.个人史：指从小到现在的生活经历、性格特点

8、、健康状况。重点项目要详细、具体所谓重点是指与现病史关系密切的部分。比如儿童患者，婴幼儿期的生长发育史、家庭环境就是重点，应具体、详尽地描述。1）妊娠和出生情况；个人在同辈中排行；母孕期健康：妊娠反应程度、有无流产倾向二保胎、有无长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；分娩方式：是否足月顺产；喂养方式；2）生长发育情况 出生及儿童期生长发育情况（是否健康/易病；发育过早/过迟；开始出牙、会讲话、走路的时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指甲、口吃、胆小）；并说明情况。3）主要生活经历；教育情况：教育方式，学习成绩、名次、喜爱那些功课，道德品质表现，学新能力及学业退步表

9、现；职业 ：开始工作的年龄，工作能否胜任，对工作是否满意；依年代顺序列其职业调动情况，并说明调动的原因；生活中有何特殊遭遇；目前经济状况。,4）月经史，婚姻史，生育史；月经史：经量多少，是否规律有无痛经，末次月经时间，对月经态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况。用下列格式月经持续时间（日）初潮年龄 绝经年龄月经间隔期（日） 婚姻史；结婚年龄，配偶情况（年龄，文化程度，个性，健康状况），婚姻关系质量，性经历（对性的态度，有无异常性行为与婚外性关系） 生育史（女）;孕次，产次，人工流产次，子女健康状况。有无难产，早产，死产和产后大出血. 5）病前性格 在描述精神病发作以前的人格时，不要满足于应

10、用一系列的形容词，而应当给予生动的事实和详细说明，其目的是刻划一个人的形象，而不是仅仅将他（她）分型 人际关系：家庭关系（依赖，依恋）；朋友关系（多/少，、密/疏、同性/异性）；同事关系和与上级关系。 优势心境;心境是否稳定或波动，有无焦虑，烦恼，高兴，沮丧，悲观，乐观，自卑，过分自信，能否控制等。 性格：用一下词表达性格；压抑，开朗，孤僻，合群，严肃，随便，信任，多疑，灵活，固执，顺从，好胜，镇定，易激动，乐观，悲观，保守，敏感，嫉妒，怨恨，爱吵闹，易激惹，冲动，自我中心，胆小，沉默，害羞，缺乏信心，依赖，严厉，体贴，烦恼，严格，细心，遵守时间，过分整洁。,社会态度和准则；道德，宗教和价值标

11、准，对待自己，对待他人，对待健康和身体的态度. 智力活动及兴趣：爱好，兴趣及记忆，观察，判断，批评的能力。 习惯及不良嗜好：食物，酒精，烟草，药物。6.家族史：二系三代人中有无精神病，神经症，癫痫史和遗传病史，有无个性偏离正常，有无近亲婚配。家族史阳性要写明与患者关系，三代中有三个患者就要绘制家谱图以示之.,病历书写格式及内容,三体格检查：体格检查表逐一填写。阳性体征加以描述。查体很重要。 四精神检查 合作病人（一）.一般表现：意识状态；仪态；接触情况；个人生活情况（二）.认识活动：感觉；知觉思维活动；注意力；记忆；智能；自知力（三）.情感活动：客观表现；主观体验。（四）.意向，意志，行为活动

12、。（五）.辅助检查：指入院前所做的检查。若为其他医院的检查要标明医院名称。按照化验，放射，功能检查科三大类分别写在精神检查后。（六）.初步诊断：写在右下角（七）.医师签名（包括上级医师） 五.不合作病人精神检查:（一）一般表现：意识状态；定向力；姿态；日常生活.(二) 言语：（三）面部表情及情感反应（四）动作和行为,病历书写格式及内容,六.再入院记录 特点;主诉是记录患者本次入院的主要症状（体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊断诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。其他同首次住院病历书写。 要求：病历在患者入院后24小时内完成。 七.拟诊讨论：分五部分（一）病例特

13、点:发病基础；发病诱因；起病形式及病程；临床表现；家族史；躯体检查。（二）诊断依据（ 三）鉴别诊断（四）治疗计划（五）预后估计（六） 签名,病历书写格式及内容,八.病程记录首次病程记录 年 月 日 时 记录内容：病例特点 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划医生签名 要求；完成时限为患者入院8小时内。,日常病程记录 年 月 日 时 入院x天，药名，剂量/日x持续时间（天数） 记录内容 1.记录精神症状状态变化，好转，恶化，稳定及新出现的症状，应详细、具体、形象化。具体描述时尤其要注意，对思维障碍的表达应将患者原话记载并加以分析。 2.记录主要治疗经过，药物名称，日量及持续时间（天数）是否合并其他治疗，

14、对药物的反应（有效、无效、加重病情的依据、药物的副作用及其表现和处理经过），更改药物的原因。 3.记录躯体变化的情况并分析产生的原因及处理。 4.记录更改医嘱内容的理由和时间。 5.记录辅助检查结果及其判断，尤其异常结果时的处理。 6.记录对所回报的各种检查结果及其临床意义的分析。 7.记录饮食、睡眠、心理活动、大小便等情况变化。 8.记录上级医师查房时的指示和意见，应能反映现代科学进展，以及自己对诊断和治疗的看法和意见。 9.记录值班医师发现病情变化及其处理经过（一般由值班医师记录） 10记录入院时不合作病人，合作后补充精神检查及体格检查以及病史补充。,11.记录更改诊断和治疗计划的依据和日

15、期。 12.某些事务性记录，技术反映情况，以及家属的意见和要求，有关人员答复。 13.记录住院病人发生交叉感染情况。 14.记录医师对病人或家属的嘱咐。 15.记录有关护理情况。 16.记录经过上级确认的医护人员在诊疗上的失误、失职，以及其产生的结果、处理情况。 17.记录危重病情时，抢救经过及有关人员的配合。 18.记录会诊及疑难病历讨论情况，本病区上级医师的最后决策性意见。 19.施行特殊处理时，要注明采用的方法和时间。 20.出院前应记录重复一次精神状态检查及躯体、神经系统、辅助检查，以了解病人全面精神状态和心理问题，做出疗效评定及出院后的注意事项。 21.记录与医保政策相关的内容，如病

16、程记录要体现医嘱执行情况。 要求： （1）完成时限：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；对病重患者至少2天记录1次；对病情稳定的患者至少3天记录1次；（2）书写责任人；医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。（3）书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。,病历书写格式及内容,交班记录格式交班记录 年 月 日 时 一般情况（姓名 性别 年龄） 入院日期 交班日期 主诉及简要病史 入院诊断 目前情况 目前诊断 交班注意事项及建议 医师签名 要求：交班记录应在交班前由交班医师书写完成。,病历书写格式及内容,接班记录 年 月 日 时 一般情况 入院日期 接班日期 主诉及简要病史 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 接班诊疗计划医师签名 要求：接班记录由接班医师在接班后24小时完成,病历书写格式及内容,转出记录 年 月 日 时 一般情况 转出日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 专科目的 注意事项 医师签名 要求：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）,