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1、浅析血液透析患者的 常规用药,主要内容,血液透析患者的常规用药,终末期肾病常见并发症及其发生机制,什么是血液透析？,血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的肾脏替代治疗方式之一,血液透析的适应证,1、终末期肾病 2、急性肾损伤 3、药物或毒物中毒 4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 5、其它：如严重高热、低体温等,终末期肾病常见并发症,A,B,C,肾素-血管紧张素、醛固酮,肾性高血压,慢性肾衰,肾血流量降低,水钠潴留,高血压,水、电解质代谢紊乱,肾性贫血,贫血,EPO,代谢废物,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,慢性肾衰,肾脏病变GFR 1羟化酶活性肾小管排PO
2、43- 1,25(OH)2D3 血PO43- 肠道钙吸收血Ca 骨矿化不良PTH 骨软化病继发性甲旁亢刺激骨Ca入血肾性骨营养不良,维生素D代谢异常,磷酸盐代谢异常,内分泌功能紊乱（骨骼病变）,血液透析患者的常规用药,血液透析患者的常规用药,血透患者降压药物的使用,蛋白尿1g/d时，应使血压控制在125/75mmHg以下 蛋白尿500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗,抗贫血药-铁剂,抗贫血药-铁剂,口服补铁 剂量：成人剂量：200mg 元素铁/d，分2-3次服用各制剂元素铁含量 葡萄糖酸亚铁（12%） 硫酸亚铁（20%） 富
3、马酸亚铁（33%） 琥珀酸亚铁（35%） 多糖铁复合物（46%）,静脉补铁 种类： 右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁 蔗糖酸铁 治疗剂量 绝对铁缺乏（TFS20%，SF100ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg 维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射铁剂25mg-100mg,抗贫血药-铁剂,铁剂的不良反应,胃肠道反应（口服铁剂） 过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等） 关节痛肌痛 色素沉着 铁负荷过重,静脉补铁注意事项,右旋糖酐铁须做过敏试验 对体内铁储备需进行严密监测 小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷 血清铁蛋白应控制在500ug/L及转铁蛋白饱和率50%,矿物质
4、和骨代谢异常（MBD）,慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现 血磷增高 血钙降低 活性维生素D缺乏因此： 积极控制血磷 避免高钙血症 注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标 补充活性维生素D,甲状旁腺功能亢进,肾性骨营养不良,矿物质和骨代谢异常（MBD）,CKD-MBD的治疗原则,降低血磷 限制磷的摄入(6001000mg/d) 使用磷结合剂 充分透析,改善血液净化方式 纠正低血钙 1,25-(OH)2D3的合理应用,磷结合剂,矿物质和骨代谢异常（MBD）,矿物质和骨代谢异常（MBD）,元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙
5、 400mg 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍 临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2倍! 相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！,醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,矿物质和骨代谢异常（MBD）,低血钙的纠正纠正明显低钙血症方法：口服活性维生素D,为什么不用普通维生素D？,1,25(OH)2D3无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3,1,25-(OH)2D3,1,25-(OH
6、)2D3,1,25-(OH)2D3,1,25-(OH)2D3,25羟化酶,1羟化酶,1-(OH) D3,普通VitD3,25-(OH)D3,矿物质和骨代谢异常（MBD）,矿物质和骨代谢异常（MBD）,活性VitD是治疗甲旁亢的重要药物 中国专家共识,活性Vit D的适应证：,常用活性Vit D制剂：,骨化三醇剂量方案：,（阿法骨化醇）,抗凝血药,血液透析抗凝治疗的目的,保持良好的体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行,抗凝血药,B,A,抗凝血药,低分子肝素,肝素,组织因子途径抑
7、制物,抗凝血酶III,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,抗凝血药,肝素作用机制,抗凝血药,低分子肝素,肝素,低分子肝素,解聚,抗凝血药,普通肝素 平均分子量15000d 抑制Xa和凝血酶 (抗Xa：抗IIa=1:1),低分子肝素 平均分子量4000-6000d 主要抑制Xa，出血风险小 (抗Xa：抗IIa=24:1),肝素VS低分子肝素,对凝血因子的影响小，出血风险性小 蛋白结合率低：量一效反应可预测性强 生物利用度高（90%以上） 皮下注射效果好，半衰期长(3-5h) 血小板结合率低，血小板减少症发生率低 骨质疏松发生率低 对脂质代谢紊乱
8、影响小,影响凝血因子，出血风险大蛋白结合率高，抗凝效果无法预测生物利用度差（15-30%）皮下注射无效，半衰期短（2h)容易干扰血小板功能，导致血小板减少症容易导致骨质疏松容易影响脂质代谢,肝素,低分子肝素,低分子肝素,低分子肝素,低分子肝素钠 依诺肝素 低分子肝素钙（那屈肝素） 达肝素,一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分子肝素上，针对某一特定的低分子肝素的临床研究的结果不能推广到其他的低分子肝素,低分子肝素,低分子肝素比较,低分子肝素,低分子肝素钙,低分子肝素钠,皮下注射,皮下出血,抗凝剂的合理选择,欧洲透析抗凝指南 1：无出血倾向患者的透析抗凝 可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）2：出血倾向患者的透析抗凝 应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：A级）,内瘘静脉端给药 首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 透析结束前0.5-1h停止给药,普通 肝素,低分子 肝素,血透开始前30min单剂量 静脉注射 一般6080U/kg iv 无需追加剂量,
