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1、儿童幽门螺杆菌感染 诊断治疗,河南中医药大学第一附属医院 河南省中西医结合儿童医院 儿科五病区 李向峰,内 容,一、什么是幽门螺杆菌 二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断 三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗 四、幽门螺杆菌感染复发的治疗 五、小儿幽门螺杆菌感染根除的诊断标准,一、什么是幽门螺杆菌,幽门螺杆菌（H.pylori,简称Hp），是迄今为止人们发现的唯一一种能够生存在人的胃部的细菌。 主要寄生在人的胃窦近幽门部，是慢性胃炎、消化不良、消化性溃疡等疾病的重要致病因素。 1982年Warren JR和Barry Marshall经过37次培养实验 终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。,幽门螺杆菌的生
2、长与生存条件？,幽门螺杆菌是一种专性微需氧菌，胃中的环境正好符合它的生长条件 精氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、组氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸都是幽门螺杆菌生长的原动力 葡萄糖是幽门螺杆菌生长的重要助力,发病特点,城市发生率比农村低 35岁以上人发病率高，青壮年的幽门螺杆菌感染率为30%，50岁人群感染率为50%80% H.pylori有“家庭聚集现象”、儿童复发率高 父母或祖父母对婴幼儿的口-口喂食导致H.pylori垂直传播 母子、同胞之间，家庭内人-人是最重要的传播途径,幽门螺杆菌感染对孩子的影响,H.pylori是足以对孩子的生长发育造成一定不良影响的 714岁的孩子被幽门螺杆菌感染的孩子
3、要比没有被病菌感染的孩子平均减少1.1厘米左右。 尤其女孩感染者中，身高增长速度减慢的情况尤为明显，女孩感染者身高比正常孩子平均减少1.6厘米左右。 如果确诊已经感染幽门螺杆菌，必须要及时根除幽门螺杆菌感染，这样才能够避免影响孩子的身高增长。,二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断,Hp的检测指征,1消化性溃疡。 2胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。 3慢性胃炎。 4一级亲属中有胃癌的患儿。 5不明原因的难治性缺铁性贫血。 6计划长期服用非甾体消炎药 (包括低剂量阿司匹林)。,不建议常规检测：,目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关 临床检查的目的是寻
4、找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行Hp检测。,幽门螺杆菌的检查方法,侵入性：依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检 快速尿素酶试验(rapidureasetest，RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。 非侵入性 尿素呼气试验(urea breath test，UBT)、粪便Hp抗原检测(Helicobacter pylori stool antigen，Hp SA，orstoolantigentest，SAT)和血清Hp抗体检测等,除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂4周。,HP的抗体检测：,HP感染的需经过一定时间（约
5、1-3个月）才能产生抗体，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在1221月内降低仅20%，血清抗体水平还可维持阳性。不能用于评价药物治疗后的效果，常用于临床流行病学调查。 检测抗体包括血液或尿液的Hp-IgG，血清Hp-IgM，血清HpVacA/Cag A IgG 其检测方法有ELISA，免疫斑点或金标法，HP免疫印迹法等。,13C-UBT：,13C是一种稳定的同位素，不具有放射性，对人体和环境均无任何危害，因此13C-UBT适用于所有年龄和类型的患者，包括孕妇和儿童。国外应用最小年龄为6个月，目前国内外广泛应用于临床，其敏感性和特异性均95%，目前认为是诊断HP感染的最佳方法 该方法操
6、作简便、快速、准确、无创、检测阳性可判定现症感染，故用于判定根治HP的效果及流行病学调查。,Hp感染的诊断,符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染：(1)细菌培养阳性；(2)组织病理学检查和 RUT均阳性；(3)若组织病理学检查和RUT结果不 一致，需进一步行非侵人性检测，如UBT或SAT； (4)消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。,儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识 中华儿科杂志2015年7月第53卷第7期,三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗,儿童是HP的易感人群 是否所有HP感染的儿童都需要接受HP的根治治疗？ 哪些情况需根除HP？,儿童HP感染根除治疗适应症,在儿童中根除HP的目的
7、是愈合消化性溃疡和缓解症状。 消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。 而对HP阳性但无症状或轻微症状者不实施根除治疗。 以下情况可考虑根治：(1)慢性胃炎；(2)胃癌家族史；(3)不明原因的难治性缺铁性贫血；(4)计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)；(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。,2012年井冈山会议修改后的HP根除指征,根除Hp的常用药物：,抗生素：阿莫西林50 mg/(kgd)，分2次 (最大剂量l g,2次/d)；甲硝唑20 mg/(kgd)，分2 次(最大剂量0.5 g，2 次/d)；替硝唑20 mg/(kgd)， 分2次；克拉霉素1520 mg/(kgd)，分2次(最
8、 大剂量0.5 g，2次/d)。 铋剂：胶体次枸橼酸铋剂(6岁)，68 mg(kgd)，分2次(餐前口服)。 抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑，0610 mg(kgd)，分2次(餐前口服)。,一线方案(首选方案)：,适用于克拉霉素耐 药率较低(20)的地区 含铋剂的三联疗法(阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂)以及序贯疗法(PPI+阿莫西林5d，PH+克拉霉素+甲硝唑5d)可作为一线疗法。,二线方案：,用于一线方案失败者 PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+胶体次枸橼酸铋剂 或伴同疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑) 疗程10或14d。,儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识 中华儿科杂志2015
9、年7月第53卷第7期,四、幽门螺杆菌感染复发的治疗,抗生素耐药,克拉霉素单一用药的HP根除率为4254%，其原发耐药率在很多地区已达到10%以上，而在根除治疗失败的病人中，其继发耐药率超过50%，以发达国家和儿童常见。 对甲硝唑耐药更为普遍，多超过50%，且甲硝唑的胃肠道反应重，现儿童中较少使用。 阿莫西林是耐药率仍非常低，一般为05%.,寻找探索根治H.pylori的新药新方法,1.PPI三联+铋剂四联疗法为首选补救方案 2.中医中药 3.序贯疗法 4.复合疗法：PPI+三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二联 5.个性化治疗,根除治疗失败对策,有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素 无条件行药敏
10、试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。 延长治疗时问或加大药物剂量 (不建议说明书用量) 抑酸剂在根除治疗中起重要作用，可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。 对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。 根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行： 13C尿素呼气试验阴性者 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识 中华儿科杂志2015年7月第53卷第7期,The End Thank you!,
