类风湿关节炎讲义与诊疗

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1、1,类风湿关节炎 关节病变的MR诊断,2,类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis),一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。,3,临床表现,晨僵至少1小时 关节反复肿痛，以手足小关节多见 对称性关节炎 肘关节背侧、腘窝腓肠肌腱等处皮下结节形成,4,临床表现,关节外表现：贫血、ESR与CRP增高、胸腔积液、肺类风湿结节、肺间质性改变、心包炎、中小血管炎、神经受压迫症状（腕管或跖管综合征、颈髓压迫变性）、继发干燥综合征等,5,1987年ARA诊断标准,晨僵1小时，持续至少6周 3个或3个以上关节肿胀持续至少6周 腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀 6周以上 对称

2、性关节肿胀,6,1987年ARA诊断标准,手的X线片具有典型的RA表现 类风湿结节 血清类风湿因子阳性 具备以上4条者可诊断,7,类风湿关节炎病理,滑膜渗出、增生与血管翳形成：滑膜炎症关节腔渗出积液滑膜增生血管翳形成破坏软骨、骨质和其它结构 血管翳：1）整个慢性炎症的滑膜组织 2）在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织，其表层与滑膜相延续，由滑膜产生,8,类风湿关节炎病理,关节软骨破坏： 1)炎性滑膜与血管翳自边缘部逐渐覆盖软骨阻断软骨从滑液吸取营养 2)释放金属蛋白酶直接侵蚀软骨基质中的胶原降解软骨内固态物质的大量丢失软骨发生形态学改变（表面糜烂、溃疡、局部缺损、甚至软骨下骨裸露）,

3、9,类风湿关节炎病理,骨质异常： 1)血管翳边缘部骨质“裸区” 软骨下骨质 2)关节腔压力增高、炎性物质溶解作用骨质囊变 3)血管翳长期刺激骨质硬化带 4)骨髓水肿 5)骨质疏松,裸区骨质示意图,10,11,类风湿关节炎病理,其他： 1)关节内结构（半月板、三角纤维软骨复合体、韧带等）破坏 2)周围肌腱腱鞘滑膜炎症、渗出、增生 3)皮下结节形成,12,类风湿关节炎病理,晚期：关节囊与血管翳纤维化、关节软骨弥漫性破坏、周围肌腱韧带破坏松弛粘连关节半脱位畸形、纤维性强直关节功能丧失,13,传统RA影像学诊断,X线平片： 优势简便、价廉，是主要影像学检查手段；对 显示骨质疏松较优越 局限性无法直接显

4、示RA早中期主要病理改变， 只能从软组织肿胀、关节间隙增宽或狭窄 等间接征象来加以推测,14,传统RA影像学诊断,CT： 优势对骨结构和软组织的分辨率较平片明显提 高；关节腔造影有助于显示关节软骨及纤 维软骨的病变；多排螺旋CT扫描速度快， 后处理功能强大；可实施定位穿刺活检 局限性无法直接显示关节软骨；对关节内外各 种结构及其病理改变的敏感性依然较低,15,传统RA影像学诊断,B超： 优势简便、价廉，显示关节积液较可靠；高频 探头的应用有助于提高对病变的分辨能力 局限性显示滑膜、软骨和骨质病变的敏感性相 对较低，显示纤维软骨等关节内结构较困 难，对RA 诊断作用有限,16,MR成像的优势,软

5、组织分辨率高，能直接显示关节内外各种解剖结构 对RA各种病理改变的敏感性高，可实现定量分析 成像方法、参数多，可行任意角度扫描，具备强大后处理功能 无X线辐射，适宜RA患者长期随访和疗效评估,17,MR成像的局限性,成像速度相对较慢 价格较高 穿刺活检工具价格昂贵 不能对体内植入铁磁性物质的患者进行检查（包括起搏器、银夹、钢板等，纯钛合金除外）,18,MR成像技术与方法,经典T1加权、T2加权和质子密度加权自旋回波序列（SE） 快速自旋回波序列（FSE） 脂肪抑制技术（SPIR、STIR） 脂肪抑制T1加权三维快速梯度回波序列 （SPIR/3D/T1-FFE、SPGR）及最大信号强度投影法（M

6、IP）关节软骨三维重建 增强扫描和动态增强扫描,19,膝关节MR扫描技术,仰卧位，脚先进 ，固定受检关节 表面线圈E1 扫描序列：矢状面与冠状面T1W/SE、T2W/TSE及矢状面T1加权脂肪抑制三维快速梯度回波序列(SPIR/3D/FFE) SPIR/3D/FFE序列采用最大信号强度投影法(MIP)重建可获得三维关节软骨图像,20,腕关节MR扫描技术,俯卧位，前臂向头侧伸直，手掌向下，腕部保持水平位置 头颅正交线圈 扫描序列：冠状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及横断面T1W/SE,21,踝关节MR扫描技术,仰卧位，脚先进，足背与下肢保持垂直 头颅正交线

7、圈 扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及冠状面和横断面T1W/SE,22,肘关节MR扫描技术,侧卧位，手臂向头侧伸展，手掌向上 环形表面线圈C1 扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、 T2加权脂肪抑制快速自旋回波序列(T2W / SPIR /TSE)及冠状面和横断面T1W/SE,23,髋关节MR扫描技术,仰卧位 体线圈 扫描序列：横断面T1W/TSE、T2W/TSE、 T2W / SPIR /TSE及冠状面T1W/TSE,24,MR增强扫描技术,造影剂：钆喷酸葡胺(Gd-DTPA) 手推静脉团注 剂量：10-15ml

8、(约0.1mmol/kg) 注射完毕后立刻重复矢状面、冠状面及横断面 T1W/SE 序列扫描,正常关节各解剖结构MR信号,25,26,主要MR表现,滑膜渗出、增生与血管翳形成 关节软骨病变 骨质异常 关节囊渗出积液 纤维软骨、韧带、肌腱异常 腘窝囊肿及皮下结节形成等,27,滑膜渗出、增生与血管翳形成,关节囊渗出积液呈长T1长T2信号 MR一旦显示关节腔内滑膜，常提示有滑膜增生甚而血管翳形成 生长方式：滑膜自边缘部开始增生，侵蚀边缘裸区骨质，并逐渐覆盖继而破坏关节软骨及软骨下骨 形态：不规则细条状、绒毛状、结节状,28,血管翳类型与MR信号,炎性 富含血管，T1W低信号、T2W等高信号，显著均匀

9、强化 纤维性 纤维组织为主，T1W、T2W均为低信号，不强化 混合性 兼有血管和纤维组织，T1W低信号，T2W混杂信号，不均匀强化可根据血管翳类型判断RA活动度,T1W,T2W,正常膝关节矢状面,29,T1W,T2W,T1WC+,滑膜增生 形成血管翳,30,T1W,T1WC+,T2W,腕关节滑膜增生形成血管翳,31,肘关节RA滑膜增生血管翳形成,T1W,T2W,32,33,关节软骨病变主要MR表现,软骨层次模糊消失 软骨表面毛糙不平 软骨内出现小囊状缺损 软骨局部明显变薄 软骨局部全层缺失,T1W,MIP/3D,SPIR/FFE,T2W,正常关节软骨,34,小囊状缺损,层次模糊消失表面毛糙,局

10、部全层缺失,弥漫性变薄,35,T1/SPIR/3D/FFE,关节软骨三维重建像直观显示缺失区域,髌骨关节软骨局部全层缺失,36,软骨破絮状残留,弥漫变薄局部全层缺失,正常关节软骨,37,踝关节RA软骨破坏,COR/T1W,SAG/SPIR/3D/T1-FFE,38,39,骨质异常,血管翳侵蚀破坏边缘部“裸区”与软骨下骨质 入侵血管翳周缘骨质硬化带形成 边缘部及软骨下骨质囊变 骨髓水肿 无法评估骨质疏松,血管翳侵入边缘部骨质,T1W,T1WC+,T2W,40,血管翳侵入软骨下骨质,T1W,T1WC+,T2W,入侵血管翳边缘见低信号硬化环,41,骨质囊变,T1W,T1WC+,T2W,42,43,其

11、它结构的病变,纤维软骨信号形态异常 韧带及肌腱信号形态异常 腘窝囊肿形成 皮下结节形成,正常半月板,半月板破坏,半月板撕裂,44,ACL破坏消失,ACL滑膜增生包绕,45,T1W,T1WC+,腕部背侧伸肌腱腱鞘滑膜增生,46,腘窝囊肿形成,T1W,T2W,47,皮下结节形成,T1W,T1WC+,T2W,T1/SPIR/3D/FFE,48,49,MR与X线比较,MR能更早地发现更多更小的边缘部和软骨下骨质内侵蚀灶，对RA的骨质破坏更为敏感 MR能区分骨质内入侵血管翳和小囊变 MR能显示骨髓水肿和侵蚀灶周缘轻微的骨质硬化带 MR能直接显示软骨各种病变，敏感性高 MR尚无法提示X线所示的骨质疏松,X

12、线与MR对显示骨质侵蚀的比较,50,51,MR各种序列对显示RA 不同病理改变敏感性比较,52,53,增生滑膜与血管翳的显示,T1W显示最清楚，但不易与低信号的积液、软骨、半月板及韧带区分 增强扫描可使炎性和混合性血管翳显著强化而与上述低信号结构鉴别 T2W以等高信号为主，衬出低信号的关节软骨表层、半月板和韧带较清晰 SPIR/3D/T1-FFE信号略低于关节软骨，可与低信号软骨表层、软骨下骨及关节积液形成清晰的分界,54,区分血管翳与关节软骨,T1W敏感性较低 T2W对混合性血管翳及低信号纤维性血管翳仍较为困难 SPIR/3D/FFE血管翳信号偏高，与关节软骨缺乏足够的对比度 增强扫描明显提

13、高了此项检测的敏感性,T1W,T1/SPIR/3D/FFE,T1WC+,T2W,55,56,关节软骨病变的显示,SPIR/3D/FFE可显示软骨四层结构，采用MIP法重建可获得直观的三维软骨图像 SPIR/3D/FFE 能较好显示软骨内小囊状缺损、表层的毛糙不平及软骨明显变薄缺失等病变细节 三维软骨重建图像能直观显示软骨变薄缺失以及晚期的弥漫性破坏；但无法显示细节，对胫骨平台软骨显示差,57,关节软骨病变的显示,SE序列只能显示三层结构 T2W显示表面毛糙不平最佳 T1W显示软骨病变敏感性较低 增强扫描有助于提高敏感性,58,RA膝关节MR影像学改变分级标准,0级：未见明显滑膜增生，关节软骨、

14、骨质及其 它关节内外结构未见明显异常，可有少量 关节内渗出积液 级：仅见关节边缘部滑膜增生，可覆盖和侵蚀 边缘部“裸区”骨质、韧带、肌腱等结构， 但未见明显覆盖和破坏软骨与软骨下骨 级：滑膜增生形成血管翳覆盖关节软骨表面， 可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧 带及肌腱等结构的受侵，但关节软骨与软 骨下骨未见明显异常,59,RA膝关节MR影像学改变分级标准(续),级：血管翳覆盖并侵蚀关节软骨，但未达软骨全层，软骨下骨未见明显受侵，可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵；a级：关节软骨仅见层次模糊消失、表面毛糙和/或其内小囊状缺损等改变；b级：关节软骨局部缺损变薄但未达全层

15、 级：血管翳覆盖并破坏关节软骨与软骨下骨，可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵；a级：关节软骨变薄伴小范围全层缺损；b级：关节软骨弥漫性全层缺损,60,分级标准与临床治疗的关系,0-级关节软骨与软骨下骨尚未受侵，可选择内科保守治疗控制滑膜炎症 级破坏尚局限于关节软骨，范围较小仍可选择内科治疗；范围较大或滑膜炎症较为顽固时，应考虑行关节镜滑膜切除术 级关节软骨和软骨下骨均见受侵破坏，如软骨大部分尚保留，应尽早行关节镜滑膜切除术；如破坏严重、范围广泛，甚至出现关节强直和畸形，应选择人工关节置换术,61,其它临床应用,血管翳增强前后的信号特征可作为临床判断RA是否处于活动期的客

16、观依据 国外学者运用动态增强MR对滑膜炎症程度进行定量分析，以此判定RA的活动度，并利用这一原理监测有关药物疗效,鉴别诊断,62,63,RA与SpA的鉴别诊断,血清阴性脊柱关节病（SpA）指一组关节慢性炎症性疾病，主要包括强直性脊柱炎（AS ） 、牛皮癣关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、瑞特综合症以及未分化血清阴性脊柱关节病（USpA）,64,RA与SpA的鉴别诊断,肌腱附着点炎症伴相应骨质破坏为其特点 SpA下肢滑膜关节主要病理学改变与RA非常相似，故MR表现甚为相似 文献报道：MR显示血管翳形成、关节软骨变薄、骨质侵蚀以及腘窝囊肿在RA中更为常见(P0.05)，且RA血管翳侵蚀破坏关节内结构的范围较SpA更为广泛,RA与SpA四肢关节各种异常MR表现发生频数比较,RA与SpA各种MR表现非常相似 SpA滑膜增生与血管翳形成的程度与范围相对较轻 SpA无一关节见骨质受侵 SpA关节软骨破坏最严重仅见局部缺损变薄未达全层,