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1、,血栓弹力图临床应用 Thrombelastography (TEG) 输血科 王巍东,整体层面监测凝血功能,TEG 是什么？,TEG是什么？,血栓弹力图(Thrombelastography , TEG)TEG用物理方法在体外模拟人体内环境下凝血、纤溶过程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。它实现凝血因子启动、纤维蛋白织网、血小板粘附聚集以及纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌信息。,TEG是什么？ TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,5,T
2、EG简介,血凝块形成的速率血凝块的强度血凝块的稳定性,凝血状态,监测整个凝血过程,检测: 血凝块强度的变化和时间,只供内部培训用,TEG有什么？ TEG能干什么？,TEG检测的主要种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、 MA 、LY30,参数：R、K、a、 MA 、LY30,特殊：MAADP, ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形 ADP激活-ADP图 AA激活-AA图 A激活-纤维蛋白图,只供内部培训用,常规检测,评估凝血功能正常or异常?低凝患者，出血风险：指导成分输
3、血高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等 区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),TEG能够反映除血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,TEG每个参数都有明确的临床意义,实验结果参数1：R（凝血时间）,R值： 检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振 幅达2mm所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间，反应凝血因子的活性。 R值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，可通过注射新鲜冷冻血浆 （
4、FFP）而纠正。 R值缩短：表示高凝，凝血因子活性较强，血液呈高凝状态，需要用抗凝药物纠正,实验结果参数2: K 值和()角 （血块形成速率）,K值从R时间结束到振幅度达20mm所用的 血凝块形成时间，高纤维蛋白原活性可使K值缩短低纤维蛋白原活性及抗凝剂的使用 可以使之延长,Angle（）角 从血凝块形成点至描记图最大曲线 弧度作切线与水平线的夹角主要反映纤维蛋白的功能,实验结果参数3: MA（最大血块强度）,MA值：反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白及血小板影响，血小板质量或数量的异常都会影响MA增大：显示血小板功能强，易形成血栓，需要进行抗血小板治疗。M
5、A减小：显示血小板功能弱，易出现出血，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通过补充血小板制剂进行纠正。,参数4：LY30与EPL值（血块稳定性）,LY30 MA值最大振幅出现后30分钟内血凝块的振幅衰减率的百分比。 若LY308%，提示纤溶亢进 EPL MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%）， 作用同LY30。,正常图形,TEG实际图例分析,血小板功能 正常,凝血因子活性正常,纤溶正常,纤维蛋白正常,凝血因子活性高,虽然病人在出血，如果再补充血浆易出现栓塞 建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,血小板功能 正常,TEG实际图例分析,凝血因子活性强,纤维蛋白正常,纤溶正常,血小板功能
6、强,TEG实际图例分析,血常规显示：血小板数量偏低时，一般要进行输注PC来纠正 TEG显示：血小板功能较强时，这时并不需要补充PC 建议治疗：抗血小板药物,血小板功能强,凝血因子活性正常,纤维蛋白正常,纤溶正常,美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟踪研究结果显示：MA参数67-72mm,血栓发生率16%；MA参数72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数67mm将大大降低血栓的发生。 建议治疗：抗血小板+抗凝处理,TEG实际图例分析,血小板功能强,凝血因子活性强,纤溶正常,凝血因子活性高 血小板功能强,建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响 后输入 FFP,凝血因子缺乏,如
7、果病人在出血,TEG实际图例分析,凝血因子低,手术原因? 血管内皮? 凝血原因?,低纤维蛋白原水平,建议治疗：输入冷沉淀或FFP,如果病人在出血,凝血因子正常,TEG实际图例分析,纤维蛋白原低,血小板功能 正常,纤维蛋白原低,血小板数量低或功能不良,建议治疗：输入血小板,如果病人在出血,凝血因子正常,血小板 功能低,TEG实际图例分析,血小板功能 正常,LY30 8,EPL 15,凝血因子活性低,TEG实际图例分析,原发性纤溶亢进,原发性纤溶亢进：正常凝血，异常纤溶。 建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸,LY30 8,EPL 15,TEG实际图例分析,血小板功能 正常,凝血因子活性强,继发性
8、纤溶亢进,继发纤溶亢进：异常凝血，正常纤溶。 建议治疗：抗凝处理如肝素,各参数临床意义,只供内部培训用,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,TEG图形甄别凝血功能障碍,26,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态 （低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态 （高凝血因子活性和 高血小板功能）,继发性纤溶亢进,病例1 白血病患者，男，56岁，一般状况良好，检查
9、发现身上有出血点， 出凝血时间基本正常，血常规显示：HB56g、PLT5310 9 /L。 治疗方法：输注冷沉淀20U/血小板2个治疗量 TEG显示：K值、MA值均有明显改善，CI值达到正常范围，临床症状好转。,病例2 原发性肝癌患者，男，67岁，术前各项指标正常，术后第二天病人有出血、出凝血时间基本正常，血常规显示：HB66g 治疗方法：输注冷沉淀20U/血小板2个治疗量 TEG显示：K值、MA值和CI值改善明显，临床出血症状得到有效控制。,病例3 胰腺癌患者，男，56岁，患者术后第三天有出血，出凝血时间偏低，血常规显示：HB96g，临床申请血浆800ML，冷沉淀20U 临床输注：血浆800
10、ml /CRYO20U 输血科建议无需输注 TEG 显示：R/K/MA/CI值均高，出现高凝状态,只供内部培训用,快速TEG检测,r-TEG-明显缩短检测时间，对于指导外伤、重症、急诊、手术患者临床治疗意义更大,Jeger V, et al. J Trauma 2009, 66(4):1253-1257.,Jaeger等人报道了改良的rTEG方法 Rapid TEG，即用TF和高岭土同时激活内源性和外源性凝血通路,r-TEG与普通TEG的参数差别在于ACT值,r-TEG ACT 正常范围：86-118s，反应凝血启动阶段，意义与普通TEG的R时间相同,r-TEG的图形特点,标准的Kaolin
11、TEG Test,快速TEG,只供内部培训用,肝素酶对比检测,1.评估肝素、低分子肝素的疗效 2.评估中和肝素后的效果,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1) 普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。 肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*,临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？ 临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用
12、肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。,肝素酶对比检测-判断体内肝素残留/反跳,34,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH 10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、
13、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致,35,肝素酶对比检测（2条曲线）,临床价值：通过2条曲线对比，可以判断肝素类对凝血功能的影响（如体外循环术后出血、透析术后出血、不明原因出血以及判断肝素类效果,肝素酶对比检测,肝素酶对比检测,肝素酶比对检测，判断肝素的残留,CKD V期患者，不明原因出血。 检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常,给予20mg的鱼精蛋白 之后，出血停止，TEG图形恢复正常,普通检测：一条直线，提示严重低凝 肝素酶杯：正常图形。 通过对比，判断肝素残留,TEG肝素酶
14、检测-手术切口出血,患者，女性，65岁 诊断：腹腔肿物待查 手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天,临床症状：手术切口处出血,TEG检测结论：肝素残留 拟行治疗：鱼精蛋白中和,案例1,TEG肝素酶检测-手术切口出血,临床症状：手术切口处持续性出血,TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏 拟行检测：TEG肝素酶杯检测,患者，男性，37岁 诊断：粘液瘤 手术：粘液瘤术后4天,案例2,TEG肝素酶检测-手术切口出血,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆,案例2,只供内部培训用,AA类 ADP类药物检测 （血小板图检测）,1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛
15、等 2.评估缺血事件和出血事件发生的风险,只供内部培训用,血小板上受体介绍,Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin, a novel approach To antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.,只供内部培训用,PlateletMapping 检测示意图（ADP）,A 激活剂F ADP ADP 激活剂 AA AA 激活剂,
