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1、心力衰竭基层培训要点,ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中国基层医生心血管疾病实用手册,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,心力衰竭（心衰） 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的 一组综合征： 呼吸困难、体力活动受限 液体潴留,心力衰竭（heart failure，HF）概念,心力衰竭的临床表现,左心衰呼吸困难劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咯血肺部
2、啰音,右心衰液体潴留水肿：下垂部位、可凹性、对称性、无痛性纳差、腹胀、黄疸肝、脾肿大颈静脉怒张胸、腹腔积液,心力衰竭的基本病因,心力衰竭的病理生理机制：神经体液系统激活,心力衰竭的分类,心功能NYHA分级,心力衰竭的A-D分期,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,有明确的心衰危险因素和器质性心脏病有典型的心力衰竭症状和体征有阳性的辅助检查,心力衰竭的诊断“三要点”,冠心病 心瓣膜病 高血压 心肌病 扩张型心肌病（原发性，药物，酒精，心肌炎后等） 肥厚型心肌病 限制型心肌病 心律失常 先天性心脏病 肺部疾病/肺心病 全身性疾病
3、：甲亢，贫血等,心力衰竭的主要病因,中国心血管基层医师培训,感染：尤其是肺部感染 心律失常：房颤最多见 血压未控制 电解质紊乱 原有心脏疾病加重：心肌梗死、瓣膜穿孔 液体潴留：钠水潴留、输液过多过快 高动力循环：贫血、甲亢、妊娠,心力衰竭的诱因,患者治疗依从性差,心力衰竭的主要症状：呼吸困难与鉴别诊断,心源性 心衰 冠心病 心律失常 心包炎 左室肥厚,心源性、肺源性混合 慢阻肺合并肺高压 肺心病 反复肺栓塞 胸腔积液,非心源性、非肺源性 代谢性酸中毒 疼痛 外伤 焦虑、惊恐 神经肌肉系统病变,心力衰竭的主要症状：水肿与鉴别诊断,心衰,低蛋白血症 肾源性 肝源性 营养性内分泌性药物性特发性,强迫
4、坐位、呼吸频率增快 双下肢凹陷性水肿 心率增快、血压升高 颈静脉怒张 粉红色泡沫痰 心界扩大、心尖搏动移位 奔马律 肺部啰音 。,心力衰竭的主要体征,心力衰竭的辅助检查,1,3,5,2,4,6,6分钟步行试验,X线胸片,实验室检查： 全血细胞计数 尿液分析 血生化 空腹血糖、糖化血红蛋白 血脂、甲状腺功能,心电图,心脏影像学检查： 超声心动图 心导管、磁共振、核素,生物学标志物： BNP或NT-proBNP 心肌损伤标志物,心胸比例、心脏大小 肺淤血（左心衰）程度 慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚/少量胸腔积液 右心衰者继发于左心衰，X线胸片检查显示心脏向两侧扩大 单纯右心衰，可见右房及右室扩大，
5、肺野清晰,心力衰竭的辅助检查：X线胸片,诊断心衰病因：心包、心肌或瓣膜疾病，先天性心脏病收缩功能：射血分数舒张功能：E/A比值、肺静脉血流、二尖瓣环组织多普勒定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构估测肺动脉压为评价治疗效果提供客观指标,心力衰竭的辅助检查：超声心动图,中国心血管基层医师培训,动态监测：评估疗效的辅助手段 降幅超过30%：治疗有效的标准,心力衰竭的辅助检查：BNP/NT-proBNP,要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离 步行距离150米： 重度心衰 步行距离150-425米：中度心衰 步行距离426-550米：轻度心衰,用
6、于评定患者的运动耐量 评价心衰治疗的疗效 简单易行、安全方便,心力衰竭的辅助检查：6分钟步行试验,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,治疗目的 缓解症状 改善生活质量 减少再入院、延长寿命治疗方法：病因治疗是关键！,心力衰竭的治疗原则,传统心力衰竭治疗强心 利尿 扩血管,新的“常规或标准治疗”- 神经内分泌拮抗剂为主 利尿剂 ACEI、ARB 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 地高辛,心力衰竭的药物治疗模式转变,利尿治疗是唯一能够控制心力衰竭患者液体潴留的药物有液体潴留症状的心力衰竭患者，都必须应用利尿剂利尿剂不作为单一治疗，应与A
7、CEI及受体阻滞剂合用长期恰当使用ACEI及受体阻滞剂能有效减少利尿剂用量,慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂,失代偿期采用静脉用药，症状明显缓解时，改为口服 利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现 逐日调整剂量，记录体重变化，每日减轻0.5-1.0kg 用药过程中应注意监测血压、电解质及肾功能 注意维持电解质平衡，必要时补充钾和镁 限制钠的摄入量（每日3g） 利尿如未达到目标前发生了低血压、氮质血症，可减慢利尿速度，减量维持到液体潴留消除,慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂,中国心血管基层医师培训,慢性心力衰竭的药物治疗：利尿剂,最可靠的检测利尿剂效果和调整剂量的指标是：A. 每日尿量 B.
8、每日体重变化 C. 下肢浮肿程度 D. 肺淤血程度 E. 病人自我感受,问题,射血分数降低的心衰与射血分数保留的心衰,利尿剂：消除液体潴留、缓解肺淤血，避免低血压 积极控制血压：目标3mg/dL） 高血钾（5.5mmol/L )双侧肾动脉狭窄妊娠低血压80mmHg,慢性HFrEF的药物治疗：ACEI,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：ACEI,射血分数降低的心力衰竭，ACEI使用原则是：A. 小剂量开始，逐渐递增，直至达靶剂量，长期服用 B. 小剂量开始，逐渐递增，直至达靶剂量，病情稳定即可停用 C. 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持 D. 直接使用靶剂量，长期维持 E
9、. 直接使用靶剂量，病情稳定可停用,问题,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：ARB,ACEI是首选，不耐受咳嗽或有禁忌证者，用ARB替代,除非有禁忌，所有病情稳定的HFrEF患者，必须终身使用降低住院率、死亡率及心脏性猝死率 无液体潴留，近期内未静脉应用正性肌力药物副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病心动过缓II度及以上房室传导阻滞,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,经利尿治疗，已消除液体潴留，开始应用受体阻滞剂 受体阻滞剂必须从小剂量开始 达到靶剂量后长期维持 使用过程中应严密观察心衰的症状、体征，包括体重，
10、如症状或水肿、充血等体征加重，则需暂缓增加或略减药物剂量，避免骤然停药，可加强利尿剂或ACEI的用量,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗HFrEF时错误的是：A. 慢性心力衰竭时使用 B. 小剂量开始 C. 逐渐加量 D. 慢性心力衰竭急性发作期使用 E. 瓣膜病引起的心力衰竭时慎用,问题,应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,慢性HFrEF的药物治疗：洋地黄,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的药物治疗：流程图,慢性HFrEF的药物治疗：联合用药,ACEI+受体阻滞剂：
11、黄金搭档 产生相加或协同的有益效应，尽早合用，在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多ACEI+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：金三角ARB+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：不耐受ACEI者，可用ARB可代替，作用类似“黄金搭档”、“金三角”ACEI+ARB：能否合用于心衰仍有争论，目前不主张,中国心血管基层医师培训,慢性HFrEF的非药物治疗：器械治疗,器质性损害，任何药物均不能使其瓣膜病变消除或缓解 “黄金三角”疗法未入选瓣膜病，无证据，不能替代手术 手术治疗有效和有益，提高患者长期生存率 有症状的心脏瓣膜病（晕厥、胸痛、心悸等） 伴心衰（慢性、急性） 置换或修补瓣膜,心力衰竭合并瓣膜疾病
12、,利尿剂 扩张静脉、降低肺静脉压 避免使用扩张小动脉药、正性肌力药（洋地黄可用于快心室率房颤） 房颤抗凝（华法林） 快心室率房颤 洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 直流电复律（血流动力学不稳定）,心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣狭窄,利尿剂 扩张静脉、降低肺静脉压 ACEI+受体阻滞剂+洋地黄（窦性心律也可使用） 房颤抗凝（华法林） 快心室率房颤 洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 直流电复律（血流动力学不稳定）,心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣反流,慎用利尿剂 慎用血管扩张剂（禁用小动脉扩张剂） 慎用正性肌力药 房颤尽可能复律 心绞痛用小剂量硝酸酯类 合并慢性左室收缩功能减低 利尿剂、AC
13、EI、洋地黄（必要时）,心力衰竭合并瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄,利尿剂 ACEI 正性肌力药 人工瓣膜置换：在出现不可逆左室功能损害之前,心力衰竭合并瓣膜疾病：主动脉瓣反流,（二）多学科管理方案,（一）运动训练,慢性心力衰竭的综合管理,强调心力衰竭的综合管理提倡从医院、社区到患者家庭的连续照护和长期随访强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,（一）自我监测病情变化 每日称体重、记尿量 每日检查水肿的情况 监测运动耐量 监测夜间呼吸情况 注意有无头晕、发绀等 （二）服药管理 偶尔忘记服药，不要一次吃两次试图补上 （三）随访 一般性随访每1-2月1次，了解基本情况、体格检查 重点随访每3-6月1
14、次，动态监测、临床评估、BNP,慢性心力衰竭的综合管理：患者自我管理,（四）患者教育 改善治疗依从性 讲解疾病知识、鼓励参与管理、教会管理方法 （五）调整生活方式 限钠：心衰急性发作伴有容量负荷过重者2g/d 限水：严重心衰者液体量1.5-2.0L/d 营养/饮食：少食多餐，低盐低脂，高蛋白，维生素 休息/运动：无症状、运动后心率增加静息时的30% 测体重：每日同一时段，进食前、排大小便后，穿同样重量衣服，3天内体重增长2kg以上及时就诊 戒烟、限酒,慢性心力衰竭的综合管理：患者自我管理,1. 出现急性左心衰的症状与体征，射血分数骤减,2. 出现室速、室颤等恶性心律失常,3. 出现多器官功能衰
15、竭,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,危重症,4. 经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征；,3. 心衰合并其他复杂疾病，需转至上级医院系统诊疗；,1. 需要心衰器械治疗；,2. 心衰的病因有疑问；,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药） 5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题,1）患者详细病史 2）有意义的体征 3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等,需向上级医院汇报/书写的病历内容,基层医生对心衰危重症的识别和转诊,2,心力衰竭的诊断,1,慢性心力衰竭的治疗与管理,3,急性心力衰竭的评判与治疗,4,目 录,心力衰竭总论,急性左心衰（最常见） 急性发作/加重的左心室收缩/舒张功能严重受损 左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高 伴或不伴左心室容量的增多 左心室射血量骤降、肺静脉压力和容量增加 呼吸困难和外周低灌注的临床综合征 急性右心衰（较少见） 右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷突然加重 右心排血量急剧减低的临床综合征,
