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1、页共 22 页 第 1曳曳引引驱驱动动电电梯梯 施施工工自自检检报报告告（安装、改造、重大修理）使用单位名称：使用单位名称： 设备代码：设备代码： 使用登记证编号：使用登记证编号： 单位内编号：单位内编号： 自检日期：自检日期： 设备二维码编号：设备二维码编号： 编制编制 审核审核 批准批准 公司页共 22 页 第 2目目 录录说说 明明.3.3电梯施工质量证明书电梯施工质量证明书 .4.4施工单位技术资料审查施工单位技术资料审查.5.5使用单位技术资料审查使用单位技术资料审查.8.8施工单位自检项目与结果施工单位自检项目与结果.9.9附表附表 1 1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记
2、录门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录1616附表附表 2 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录1717附表附表 3 3 导轨工作面铅垂度测量表导轨工作面铅垂度测量表1818附表附表 4 4 导轨顶面距离测量表导轨顶面距离测量表1818附表附表 5 5 平衡系数测试记录表平衡系数测试记录表1818附表附表 6 6 整机合格证整机合格证1919附表附表 7 7 安装、改造、维修告知书安装、改造、维修告知书2020附表附表 8 8 施工委托书施工委托书2121附表附表 9 9 安全管理员安全管理员( (交接备忘录交接备忘录)22)22附表附表 1010 机
3、房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）.23.23页共 22 页 第 3说说 明明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。2、检验依据 TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（含第 1、2 号修改单） GB7588-2003电梯制造与安装安全规范 （含第 1 号修改单） 电梯相关设计文件3、 “自检结果” 、 “审查结果”栏中“” 、 “” 、 “/”分别表示“合格” 、 “不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量
4、检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合 TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯的规定。6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。页共 22 页 第 4电电梯梯施施工工质质量量证证明明书书
5、使用单位名称 （盖章）设备品种曳引驱动乘客电梯 曳引驱动载货电梯型号产品编号单位内编号使用单位地址使用登记证编号安装地点使用单位代码使用单位联系人使用单位电话安全管理人员操作证号制造单位名称制造日期施工单位名称施工类别安装（含移装） ；改造；重大修理TS施工单位许可证明 文件编号及有效期有效期至： 年 月 日施工单位电话施工合同编号竣工日期维护保养单位名称维保单位电话额定载重量kg 额定速度m/s层站门数层 站 门曳引绳根数控制方式集选控制；并联控制；梯群控制；手柄开关控制、自动门；信号控制；手柄开关控制、手动门；按钮控制、自动门；按钮控制、手动门开门方向中；侧开；垂直开门方式自动；手动曳引机
6、型号限速器型号曳引机型式无齿；有齿；其他限速器编号安全钳型式渐进式；瞬时式缓冲器型式蓄能型；耗能型设备 技术 参数拖动方式交流调压调频调速；交流调压调速；交流单速；交流双速；直流调速该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范 TSG T7001- 2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （含 第 1、2 号修改单）和 GB 75882003电梯制造与安装安全规范 （含第 1 号修改单）等特种设备相关法律法规的规定。检验（签章）：审核（签章）： 施工单位（盖章）年 月 日该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕， 施工质量符合 TSG T7001-2009电梯监督检验和定期
7、检验规则 曳引与强制驱动电梯 （含第 1、2 号修改单）和 GB 7588 2003电梯制造与安装安全规范 （含第 1 号修改单）等特种设备 相关法律法规的规定，自检合格。检验（签章）：审核（签章）：制造单位（盖章）年 月 日页共 22 页 第 5施施工工单单位位技技术术资资料料审审查查项项 目目资资 料料 内内 容容见见 证证 材材 料料自自 检检 结结 果果（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提 供电梯的相应参数； （查验是否盖有制造单位鲜章）许可证号：TS（2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书， 其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； （查验是否盖有制造单位鲜章）证书编号：TX（3）
8、产品质量证明文件，注有制造许可证明文 件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安 全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果 有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢 上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护 装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装 置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂 装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)， 并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章 以及制造日期； （提交提交附表 6）质量证明文件（整机合格证）号：门锁型式证号：限速器型式证号：安全钳型式证号：缓冲器型式证号：安全电路型式证号：可编程系统型式证号：上行超速保护型式证号：轿厢防意外移动
9、证号:驱动主机型式证号：控制柜型式证号：层门和玻璃轿门型式试验证号：检测子系统证号:制停子系统证号:自监测子系统证号:限速器调试证号：1.1 制 造 资 料（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含 有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安 全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置 (如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、 控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证 书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； （查验右侧所列证书是否盖有制造单位鲜章）渐进式安全钳调试证号：页共 22 页 第 6项项 目目资资 料料 内内 容容见见 证证 材材 料料自自 检检 结结 果果（5）电气原理图
10、，包括动力电路和连接电气安 全装置的电路； （查验原件）动力电路图号：电气安全装置电路图号：（6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、 日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容；（查验原件）安装使用维护说明书（1）安装许可证和安装告知书，许可证范围能 够覆盖受检电梯的相应参数； （提交提交附表 7）安装许可证号：TS告知书编号：（2）施工方案，审批手续齐全； （查验原件）方案编号：（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人 员证； （查验盖有安装单位鲜章的证件复印件）证书编号：（4）用于安装该电梯的机房(机器设备间)、井 道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确 认符合要求的声明和公章或者
11、检验专用章，表明 其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼 层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可 以到达的空间等满足安全要求； （提交提交附表 10）机房布置图号： 井道布置图号： 安装单位确认声明（5）施工过程记录和由整机制造单位出具或者 确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完 整，施工和验收手续齐全 （提交提交本报告）自检报告（6）变更设计证明文件(如安装中变更设计时)， 履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的 程序 （提交提交盖有制造单位鲜章的变更文件）变更设计证明文件(7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、 安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要 技术参数等内
12、容，并且有安装单位公章或检验合 格章以及竣工日期。 （查验盖有安装单位鲜章的质量证明文件）安装质量证明文件1.2 安 装 资 料（8）制造单位与安装单位不是同一单位时，制 造单位应提供安装委托书； （提交提交附表 8）项目安装委托协议(1) 改造或者修理许可证和改造或者重大修理告 知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相 应参数 （提交提交盖有施工单位鲜章的施工告知书）许可证号：TS告知书编号：(2) 改造或者重大修理的清单以及施工方案，施 工方案的审批手续齐全 （查验原件）清单号：施工方案编号：页共 22 页 第 7项项 目目资资 料料 内内 容容见见 证证 材材 料料自自 检检 结结 果果合
13、格证号：型式试验证书号：(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件 产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和 渐进式安全钳的调试证书(如发生更换) （提交提交盖有制造单位鲜章的部件合格证）调试证书号：（4）拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节 能装置、IC 卡系统的下述资料(属于改造时)： “加装方案(含电气原理图和接线图)； “产品质量证明文件，标明产品型号、产品编 号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章 或者检验专用章以及制造日期； “安装使用维护说明书，包括安装、使用、日 常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明。（提交提交盖有制造单位鲜章的产品合格证，查验盖 有施工单位鲜章的
14、施工质量证明文件）产品合格证 施工质量证明文件（5）施工现场作业人员持有的特种设备作业人 员证； （查验盖有安装单位鲜章的证件复印件）证书编号：（6）施工过程记录和自检报告，检查和试验项 目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 （提交提交本报告）自检报告1.3 改 造 、 重 大 修 理 资 料（7）改造后的整梯合格证或者重大修理质量证 明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造 或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位 的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参 数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章 或者检验专用章以及竣工日期 （提交提交盖有施工单位鲜章的整机合格证）整机合格证自自 查
15、查 结结 论论我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范 及相关规定，自查合格，对提供资料的真实性负责。及相关规定，自查合格，对提供资料的真实性负责。（施工单位签章）自查人员签名： 年 月 日页共 22 页 第 8使使用用单单位位技技术术资资料料审审查查项目项目文件资料内容文件资料内容见证材料见证材料审审 查查 结结 果果(1)使用登记资料，内容与实物相符 (适用于 改造、重大修理)使用注册登记表见 TSGT7001-2009 附件 A 中 1、2、3 所 述资料监督检验报告定期检验报告日常自行检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自检记录或者报告应急救援演习记录(
