住院患者血糖系统化管理

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1、住院患者血糖的系统化管理,目录,为什么需要系统化的住院血糖管理 如何实现系统化的住院血糖管理 门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势,住院的高血糖患者分布在多个科室,住院患者血糖情况高血糖普遍,Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.,美国575家医院，2009年1月-2009年12月 大约共检测血糖4千9百万次（ICU 1千2百万次，非ICU 3千7百万次）,患者日（%）,ICU,血糖水平（mg/dL）,患者日（%）,非ICU,血糖水平（mg/dL）,高血糖增加患者死亡风险,Falciglia M, et al. Crit Car

2、e Med. 2009;37:3001-3009. McAlister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:810-815,美国内外科ICU、CCU患者， n=173,死亡风险,非ICU患者 N=2471, 11mmol/L 11mmol/L,平均入院血糖,死亡率,并发症发生率,P=0.03,P=0.01,糖尿病增加不良结局、住院时间及费用,Newton C, et al. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):43-48.,住院费用占糖尿病治疗费用一半,2007年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为1160亿，其中最大的部分来

3、自住院费用（约占50%）,2009年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占住院患者的12% N=688,000 例住院患者 平均住院时间：5.0天,340万住院日,CDCD. National diabetes fact sheet, 2011. Atlanta, GA: US Dept HHS, CDCP; 2011. http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.,住院患者的高血糖影响医疗质量、患者安全、住院时间及费用 住院患者的血糖管理是多学科的共同需求，这一共同目标可将多个学科联合起来，协同合作,系

4、统化住院血糖管理,以内分泌科为主导的管理模式,?,目录,为什么需要系统化的住院血糖管理 如何实现系统化的住院血糖管理 门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势,管理住院血糖的障碍,障 碍,http:/ Last accessed 22 December 2015,AACE/ADA 的建议,明确高血糖的住院患者 建立多学科团队 实行明确的、积极的血糖控制方案 医护人员教育 合适的从住院到出院的糖尿病管理计划,Moghissi ES, et al. Endocrine Pract. 2009;15:353-369.,住院血糖管理模式,http:/ Last accessed 22 Decembe

5、r 2015,AACE推荐的三种模式 Consultant Model会诊医生模式 Diabetes Team Model糖尿病团队模式 System-Wide Model系统模式,国内常用模式 会诊医生模式 糖尿病团队模式（内分泌医生+护士）,会诊医生模式,内分泌科医生 会诊糖尿病/高血糖患者 下医嘱，与其他医生沟通 住院期间随访患者、调整治疗 协调出院后的随访治疗,优点 内分泌科医生主导 缺点 若患者过多则不能完全顾及 需要其他科室提出会诊需求：不是每一次会诊需求都合适 治疗技能只被少数人掌握,关键成功点 全院对内分泌科会诊高血糖患者的重要性都能够很好地理解 要能够利用其他资源以管理众多患

6、者,http:/ Last accessed 22 December 2015,糖尿病团队模式,内分泌科医生 作为医疗负责人 领导多学科团队 护士 作为“case manager（项目负责人）” 与医生配合 筛查出高血糖的患者 发现改善血糖控制的机会，给医疗团队建议,优点 加强多学科管理 不同的专家分享其擅长领域的治疗 更专业、更有效 缺点 行政和医疗的领导层必须足够重视并给予资源 不能形成全院对高血糖关注的氛围,关键成功点 团队成员间顺畅的、高效的沟通 尽早诊断高血糖的患者 持续的、系统的教育培训：面授、网络、床旁培训相结合,http:/ Last accessed 22 December

7、2015,系统模式,内分泌科医生 负责全院项目，培训所有临床医生能够确诊并帮助管理糖尿病/高血糖患者 作为“监督维护者”，负责提出标准方案并执行 在复杂病例处理中给予帮助 系统的全院项目，所有临床科室成员都要加强糖尿病知识及管理技能,优点 形成全院关注高血糖的氛围 通过全院培训及宣传糖尿病知识和管理技能有效利用资源 促进标准化 缺点 如果没有监管/责任不明晰，效果差 执行困难 人员流动导致需要持续的培训,关键成功点 行政及医疗高层的支持 持续监测医疗改善情况全院结果分享 所有关键科室的积极参与护理、化验、信息系统、营养师、教育等 系统内的医生及其他人员的沟通及高水平的关注,http:/ Las

8、t accessed 22 December 2015,国内成功经验,胰岛素泵管理围手术期患者 华中科技大学附属同济医院,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,手术患者血糖高,内分泌科医生会诊制定治疗计划,内分泌科护士提供定期访视 每天2次：8 a.m.10 a.m. /3 p.m.5 p.m. 泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量,若患者需要胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗更好的控制血糖,外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常规胰岛素治疗,* P

9、0.05,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,胰岛素泵较MDI治疗更好的控制血糖,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常规胰岛素治疗,* P0.05,胰岛素泵治疗缩短术后拆线时间及住院时间,拆线时间（天）,术后住院时间（天）,P=0.02,P=0.03,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):101

10、0-8.,外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 27.8% MDI 72.2% 常规胰岛素治疗,成立血糖管理团队管理非内分泌科高血糖患者 四川大学华西医院,熊真真等. 中国全科医学. 2015;18(4):443-445.,培养血糖管理专科护士，提高非内分泌科护士的血糖管理和技能,建立和规范院内血糖管理会诊制度、护理制度的流程与体系,与血糖管理团队成立前相比， 非内分泌代谢科血糖异常患者血糖达标率明显提高,熊真真等. 中国全科医学. 2015;18(4):443-445.,P=0.06,P=0.03,分别于血糖管理团队成立前和血糖管理团队成立1年后，在四川大学华西医院非内

11、分泌代谢科抽取血糖异常住院患者，其中成立前的患者数为410例，成立后的患者数为520例,医护一体化糖尿病专科管理团队 聊城市人民医院,樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45.,医护一体化团队人员共8名 队长1名：内分泌科业务副主任 副队长1名：内分泌科护士长 秘书1名：科室秘书 核心成员5名：2名副主任医师和3名糖尿病专科护士,会诊医生对患者初步评估和诊断并下达治疗医嘱 专科护士根据患者的饮食习惯及疾病情况和会诊医师下达医嘱的情况为患者制定饮食及运动方案等,医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳,樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45.,将非内分

12、泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例 对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式 观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖,除*组间P0.01外，其余组间P0.05,*,*,医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳,樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45.,将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例 对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式 观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖,空腹血糖（mmol/L）,餐后2小时血糖（mmol/L）,睡前血糖（m

13、mol/L）,*,*,*,*,*,*,*,*,*,第一天,第二天,第三天,第一天,第二天,第三天,第一天,第二天,第三天,*P0.05 *P0.01,医护一体化糖尿病专科管理团队：严重低血糖发生率更低,樊敏华，袁玮. 护理学报. 2014;21(15):43-45.,将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例 对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式 观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖,发生率（%）,*P0.01,*,*,内分泌科与其他相关科室配合 可加强管理质量，改善治疗结局,27,住院患者血糖控制目标,Umpierrez

14、GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80S85,中国住院患者血糖控制目标,内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195.,中国围手术期住院患者血糖目标,内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195.,Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 201

15、2; 97 (1): 16-38. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80S85,住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖,包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选,基础餐时胰岛素方案更为灵活、精细,基础-餐时方案虽增加注射次数，但更为灵活,基础餐时胰岛素治疗更为灵活，推荐用于胰岛素强化治疗,Inzucchi SE. Diabetes Care. 2015 ;38:140-9. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2015;21:413-437,目录,为什么需要系统化的住院血糖管理 如何实现系统化的住院血糖管理 门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势,门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中国住院患者： 有效控制血糖，减少血糖波动,郭晓蕙,等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22 (1): 37-41.,58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治疗2周,