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1、腹水的定义,正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿,腹水的实验室分类,外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性,腹水的病因,渗出液、漏出液的概念,腹水的实验室分类,血清-腹水白蛋白梯度 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用,SAAG的概念,血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25）SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白,以SAAG 1
2、1.1g/L认为存在门脉压 梯度 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%,SAAG测定的意义,SAAG的应用,高SAAG 11.1g/L 漏出液,低SAAG 11.1g/L 渗出液,SAAG测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 梯度是差值，而不是比率 一般测定一次即可，SAAG为1011.1G/L 时需重复 补充白蛋白短时间内可能影响SAAG,本研究中比较的两种诊断方法（二）,新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG11g/L为门脉高压相关性 SAAG11g/L为非门脉高压相关性,研究结果（2）,以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水准
3、确率95% 敏感度93% 特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%,各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率,研究结果（3）,诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异,各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率,讨论（1）,国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100%本研究结果 95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素
4、影响，不能准确反映腹水的病因,腹水培养,推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP,标志物检测,肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成 、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值。 理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。 目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA125等.,良性腹水与癌性腹水,新的检测方法及肿瘤标志物，对良性与癌性腹水的
5、鉴别诊断取得重要进展 分为5类：,酶学检查：LDH测定已广泛用于临床，如腹水与血清LDH比值大于1时，应怀疑为癌肿，但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。结核性腹膜炎腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性显著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之处，因而ADA活性测定对于它们的鉴别有重要意义。,生化检查：纤维蛋白原衍生物中除其相关抗原外，尚有纤维蛋白原或纤维蛋白原的链分解产物F-3B相关抗原、交联和非交联纤维蛋白（原）之比，检测这些指标对鉴别卵巢腹水和肝硬化腹水均有重要意义。交联纤维蛋白
6、衍生物在癌性腹水中升高，可能是因为肿瘤细胞能够促进凝血和纤容，部分来自肿瘤表面的纤维蛋白网，从而使其产量增加。腹水1-酸性糖蛋白（1-AG）浓度在良性与癌性浆膜渗出液的差异非常显著，癌性腹水中无一例低于0.39g/L，而良性渗出液有54%病例低于此值。酸性可溶性蛋白（ASP）是1-AG的主要成分（占70%），肝癌ASP与血清ASP之比值为0.39加减0.29，两者有显著差异，认为同时测定腹水与血清中ASP可有助于鉴别诊断。,免疫学检查：腹水纤维连接蛋白（Fn）是鉴别良性与癌性腹水的最好指标，对于肝细胞癌的诊断意义更大；因肝细胞学检查阳性率低，腹膜癌病时Fn常升高，可资鉴别。,腹水肿瘤标志物测定
7、：腹水AFP阳性提示肝癌或卵巢内胚层癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵巢癌或子宫内膜腺癌；而若CEA升高，CA125正常，提示可能来自乳腺或胃肠道癌肿；当两者均正常，提示淋巴瘤或良性渗出液。,腹水细胞学检查的诊断特异性高，但缺点是敏感性低。,腹膜活检和刷检具有决定意义获得病理标本常用方法:经皮针穿刺腹膜活 检此法操作简单,容易掌握,可在床旁,腹腔镜 剖腹探查,对腹水病因有困难的患者，可进行腹腔镜检查，并通过腹膜或肿块活体组织检查而获得确诊,一、结核性腹膜炎 本病常见于儿童与青少年，女性较男性为多见。多继发于其他部位的结核病灶，如肠结核或肠系膜淋巴结核、女性内生殖器结核等，也可由结核杆菌血
8、行播散引起。渗出性结核性腹膜炎以腹水为主要临床表现，一般起病较急，有明显的全身中毒症状，有时可伴发心包与胸膜渗出性炎症与积液。腹水多为中等量或少量，并可有腹部压痛、柔韧感、腹块等。腹水为渗出液，少数为血性、乳糜性。腹水内淋巴细胞显著增多，腹水培养与动物接种可发现结核杆菌，但阴性不能除外本病诊断。腹水腺苷脱氨酸（ADA）活性测定结果显著增高，可10倍于正常值，具有重要意义。腹腔镜检查有确诊价值。给予足量的抗结核药物治疗而获得满意疗效者也可诊断本病。,二、肝硬化 腹水见于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代偿期出现明显的门静脉高压与肝功能减损的表现，临床诊断一般无困难。然
9、而，有时须和慢性缩窄性心包炎与慢性右心衰竭进行鉴别。,三、腹膜肿瘤 原发性腹膜肿瘤主要为腹膜间皮瘤，临床上很少见。腹膜癌病多为癌肿的腹膜转移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜肿瘤有时继发于腹部淋巴瘤。 腹膜癌病的临床表现与结核性腹膜炎颇为相似。患者可在中年以上，无腹外结核或肠结核证据，可有原发癌的局部表现与腹部质硬的肿块。全身情况呈进行性恶化，贫血和消瘦也较为严重。腹水形成比较迅速，且为血性或乳糜性，腹水中常可找到癌细胞。腹水谷草转氨酶与乳酸脱氢酶活性较血清为高，但腹水腺苷脱氨酶活性不增高，仅为结核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鉴别意义。此外，腹膜癌病有时尚需与肝硬化腹水鉴别，癌
10、性腹水SA/AA浓度梯度小于1.1，而肝硬化腹水SA/AA浓度梯度大于1.1。,五、胰源性腹水 多发生于青、中年男性患者多有长期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰腺癌等所致。儿童多因外伤所引起。主要临床表现有腹痛与腹水。1/3患者腹痛较剧，也有完全无腹痛者。腹水进展迅速，多为大量，病程曾慢性过程，对利尿剂疗效不佳。腹水多略混浊，有时呈血性或乳糜性，镜检有大量红、白细胞，主要为中性粒细胞。腹水中淀粉酶、酯酶明显升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶见腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃肠钡餐检查可发现肿大的胰腺与胰腺钙化，腹腔和上肠系膜动脉造影、B超
11、及CT检查，可查胰腺假性囊肿和肿大胰腺。逆行胰胆管造影有助于确定胰腺导管破裂的部位及假性囊肿的裂隙。,六、自发性细菌腹膜炎（SBP） 本病又称原发性腹膜炎，它与食管静脉曲张破裂出血和肝性昏迷同样是肝硬化的常见并发症，发生率约占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原发性肝癌出现。患者腹腔无原发病灶，腹膜的急性细菌感染多系肠道细菌经门静脉、肝窦、肝淋巴进入腹腔，或肠道直接穿过肠壁进入腹腔引起，故致病菌85%以上为革兰氏阴性肠道杆菌。约1/3为急性起病，多数呈亚急性起病，1/3病例无腹部体征，1/10病例无自觉症状，而唯一的迹象是全身状况的恶化或伴发脑病、胃肠道出血或肾功能恶化，预后较差。 典型病例的诊
12、断不难，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝肾综合征为主要表现，或肝硬化腹水呈进行性增长，偶有低热，腹膜刺激征轻微，极易漏诊。应及时进行腹水检查，对不典型SBP病例的诊断有重要意义，腹水检查除发现中性粒细胞增高外，尚可见腹水pH小于7.15、（动脉血pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳酸盐浓度大于3.67mmol/L及纤维蛋白连接素、调理素活性均降低，后者也是导致SBP发生的原因之一。确诊有赖于腹水细菌培养。 自发性腹膜炎以急性腹痛起病者，应与外科急腹症相鉴别。亚急性起病者，应与结核性腹膜炎鉴别。对无症状的腹水骤增者或偶有低热的难治性腹水患者，应鉴别。,嗜酸性粒细胞性腹水,一般认为嗜酸性粒细胞
13、性腹水可能与过敏体质、药物作用或局部刺激有关。腹水检查可见嗜酸性粒细胞增多，周围血象和骨髓检查发现嗜酸性粒细胞增多，可达12%-84%。腹腔镜活体组织检查可发现大网膜、胃肠道浆膜层、肝包膜等有大量嗜酸粒细胞浸润。抗过敏治疗可作为重要的鉴别诊断方法之一。,乳糜性腹水,乳糜性腹水 腹水乳白色，不透明，相对密度多在1.012-1.021。静置分三层，上层呈乳酪样，中层为水分，下层为不透明或淡黄色沉渣。总固体含量达4%。镜检有脂肪小球，苏丹III呈红色，乙醚试验阳性。白细胞计数为5109/L，以淋巴细胞为主。总蛋白量30 g/l，脂肪含量4-40 g/l，主要为三酰甘油（甘油三酯），少量为胆固醇与磷脂，多因广泛的肠系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起者最多，其中淋巴瘤约占半数。其次为丝虫病、腹膜结核、慢性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等。,小 结,鉴别诊断仍是临床中的一个难题。 尽管一些方法(指标)可较好地鉴别。 无一种检测方法可达到100%的准确率。,
