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1、骨与关节影诊基础,常用检查方法,X线：是骨骼系统影像学检查必不可少的第一步，显示骨结构最为清晰，空间分辨率高，缺点是软组织、多骨重叠（例如头骨）难以观察 CT：观察软组织较X线略好，HRCT用于观察细微骨折，并能解决骨重叠问题，螺旋CT还可行骨三维重建技术 MRI：可三维观察，是观察软组织、骨关节内结构最好的检查方式，观察隐形骨折及骨损伤较好，缺点对于观察骨结构较X线、CT略差，而且有禁忌（例如金属内固定）、价格昂贵。 其他:还有关节造影、骨血管造影等技术,正常骨关节影像,骨骼形态： 1、管状骨：长管状骨如股骨等、短管状骨如指骨等 2、扁平骨：胸骨，髂骨，颅盖骨等 3、不规则骨：脊椎骨 关节形
2、态：平面、球形、椭圆、髁状、滑车、枢轴、鞍形等 关节名称：肩肘腕、髋膝踝等,骨关节基本病理改变与影像表现,骨密度的改变 骨大小与形态的改变 骨膜改变 周围软组织的改变 关节肿胀 关节破坏 关节退行性改变 关节强直 关节脱位,骨关节常见疾病,骨创伤-骨折 骨感染-化脓性骨髓炎 骨结核 骨关节良性及恶性肿瘤-骨瘤、骨巨细胞瘤、骨血管瘤、骨囊肿、骨肉瘤、骨转移 骨软骨缺血性坏死-股骨头坏死 脊柱病变-脊柱外伤、椎间盘病变 关节病变-关节脱位、慢性骨关节退变,骨关节外伤,首选检查为X线平片 CT不作为常规检查方法，但对骨盆、髋、肩、膝等关节以及脊柱、面骨外伤的检查非常重要，可以了解这些解剖比较复杂的部
3、位有无骨折和骨折碎片的数目及位置 三维重建技术可以立体显示骨折的详情，有利于临床医生处理，但对患者配合要求很高，可能出现假阳性,骨关节外伤,骨折的基本X线表现： 骨折的断裂多为不整齐的断面，X线片上呈不规则的透明线，称为骨折线，于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位 当中心X线通过骨折断面时，则骨折线显示清楚，否则可显示不清，甚至难于发现 严重骨折骨骼常弯曲、变形 嵌入性或压缩性骨折骨小梁紊乱，甚至骨密度增高，而看不到骨折线,骨关节外伤,较常见的骨折类型 Colles骨折 股骨颈骨折 肱骨髁上骨折,骨关节外伤,Colles骨折 又称伸展型桡骨远端骨折 为桡骨远端23 cm
4、以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形 可伴尺骨茎突骨折,骨关节外伤,股骨颈骨折 多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部 断端常有错位或嵌入 头下骨折在关节囊内，易引起关节囊的损伤，影响关节囊血管对股骨头及颈的血供，使骨折愈合缓慢，甚至发生缺血性坏死,股骨颈骨折及内固定治疗后,Rockwood将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型，后又根据骨折的解剖部位增加一种头颈型，共分为四型 1、头下型：骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动 2、头颈型：即股骨颈斜行骨折 3、经颈（颈中）型：全部骨折面均通过股骨颈 4、基底型：骨
5、折线位于股骨颈基地底 前三型骨折的骨折线位于髋关节囊内，称囊内骨折；基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折,扩展阅读-股骨颈骨折的分型1,而临床上常按骨折损伤程度分为四型（Garden分型法）： （1）I型为不完全骨折。 （2）型为完全骨折但无移位。 （3）型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移。 （4）型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。 I型、型者因为骨折断端无移位或移位程度较轻，骨折损伤程度较小，属于稳定型骨折； 型、型者因骨折断端移位较多，骨折损伤较大，属于不稳定骨折,扩展阅读-股骨颈骨折的分型2,肱骨髁上骨折 指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。 多发于10岁以下儿童
6、肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度50度的前倾角。因此容易发生骨折 多发生于运动伤、生活伤和交通事故 系间接暴力所致，根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型,骨关节外伤,肱骨髁上骨折,扩展阅读-骨折的移位,完全性骨折，要注意骨折断端的移位。确定移位时，在长骨以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度骨折端可发生内外或前后移位，上下断端亦可相错重迭或分离，重迭时必然有内外或前后移位。骨折端还可有成角，即两断端纵轴形成大小不等的交角。此外，骨折还可发生旋转移位，断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋,儿童骨折 脊柱骨折 颅骨骨折 疲劳骨折 病理骨折,特殊骨折,骨关节外伤,儿童骨折的特点：骨折发生在儿
7、童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离，即骺离骨折 由于骨骺软骨不能显影，所以它的骨折并不能显示，X线片上只显示为骺线增宽，骺与干骺端对位异常 还可以是骺与干骺端一并撕脱,骨关节外伤,儿童骨折的特点： 在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，即青枝骨折(greenstick fracture),骨关节外伤,脊柱骨折 患者多有自高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史 由于脊柱受到突然的纵轴性的暴力冲击，使脊柱骤然过度前屈，使受应力的脊椎发生骨折 常见于活动范围较大
8、的脊椎，如颈椎5、6，胸椎11、12，腰椎1、2等部位，以单个椎体多见。外伤患者出现局部肿胀、疼痛，活动功能障碍，甚至神经根或脊髓受压等症状 有些还可见脊柱局部轻度后突成角畸形，骨折断端常重叠或嵌入，椎体变扁,骨关节外伤,脊柱骨折X线表现 椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压。由于断端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横形不规则线状致密带 有时，椎体前上方有分离的骨碎片。其上下椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突成角、侧移，甚至发生椎体错位，由于压迫脊髓而引起截瘫 常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，也可并发棘突撕脱骨折。横突也可发生骨折,脊柱病变脊柱外伤的CT表现,X线检查常不能完全显示脊椎外
9、伤的范围和严重程度，而CT可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等。 椎体骨折可分为单纯压缩骨折和爆裂骨折。 单纯压缩骨折-表现为椎体密度增高而见不到骨折线，在矢状重建像上见椎体变扁呈楔形 爆裂骨折-表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，正常的外形与结构丧失，骨折片向前后上下各个方向移位以及椎体的楔形改变 ，可以起创伤性椎管狭窄。,脊柱外伤：椎体骨折的类型,单纯压缩骨折,爆裂骨折,骨关节外伤,颅骨骨折影像表现可表现为线形、凹陷型和穿通骨折,左额凹陷型骨折伴颅内硬膜外血肿,骨感染化脓性骨髓炎,分为急、慢性骨髓炎、骨脓肿、关节脓肿 途径为血行、外源性、
10、直接，血行最常见 病菌常停留在血管丰富且血流缓慢的干骺端骨松质区，以胫骨两端、股骨下端、肱骨上端最常见 基本病理改变为充血、水肿，大量中性粒细胞浸润，形成局部脓肿，进而蔓延，方向为髓腔方向与骨皮质方向，突破皮质达骨膜后可形成骨膜下脓肿。,急性血源性骨髓炎的分期,、骨髓炎性浸润期，发病23d内，骨髓腔内只有炎性浸润或极少脓液，未形成骨膜下脓肿 、骨膜下脓肿期，发病34d后，骨髓腔内脓液聚集压力增大，髓内炎性渗出突破骨皮质，向外蔓延，形成骨膜下脓肿，破坏骨松质与骨皮质的血运，造成骨坏死 、骨膜破裂期，发病78d后，骨膜下积脓增多，骨膜破坏，周围软组织开始感染形成脓肿，包括周围肌肉、肌腱，甚至侵犯关
11、节囊与韧带，形成化脓性关节炎 、慢性期，2周后，由于骨膜与骨干分离，骨膜受到炎性刺激出现骨膜下新生骨，范围增大则形成包壳，构成新的骨干轮廓，甚至可见局部膨大,骨髓炎的影像表现,骨变化：1周内X线平片无明显变化，仅可见周围软组织轻度肿胀，CT则较敏感，可显示3d内骨髓因炎性浸润所致密度增高影， MRI则可更好的显示软组织及髓腔内的信号改变。12周，骨质变化开始，初始在干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松，继而出现骨质破坏，X线或CT检查可见分散的、边界不清、边缘不规则的骨质破坏性透亮区2周后，可见骨膜增生，表现为层状密度不高的新生骨形成，病程越长，新生骨越明显，甚至形成包壳及局部膨大 周围软组织变化
12、：基本表现为充血水肿，具体为肌肉间隙模糊与消失，皮下软组织与肌肉间分界模糊，皮下脂肪层出现高密度影。,急性骨髓炎7d,慢性骨髓炎平片及CT-MPR,骨结核,多继发于肺结核，结核杆菌经血行传播，易感染血供丰富的骨松质区，如椎体、及扁骨如髋骨、胸骨、肋骨等 在椎体和长骨骨骺及干骺端的病灶可扩展进而侵犯邻近关节，最终可引发周围组织感染化脓 病理上以骨破坏为主，初期引起非特异性炎性反应，随后产生结核性肉芽组织，即结核结节，随诊结节增大，中心开始发生干酪样坏死，逐渐融合，骨髓逐步遭受破坏、液化坏死形成脓肿。 分为三个阶段，1、单纯骨结核阶段2、完全关节结核阶段3、合并感染阶段,骨结核的影像表现,干酪型：
13、进展迅速，以渗出、骨破坏为主，表现为骨髓腔中多个圆形或类圆形囊状透亮区，病骨可稍膨大，伴有骨膜增生，呈“纺锤”，其内还可见多发高密度死骨块及窦道 肉芽型：进展缓慢，以增生、硬化为主，破坏较少，病骨髓腔密度增高，中间夹杂少量密度减低区，髓腔与皮质界线不清，范围较局限，死骨较少，预后好 未突破骨皮质：骨内低密度透亮区 突破骨皮质：骨内低密度影+周围冷脓肿：典型的冷脓肿影像表现，增强扫描可见边缘强化,骨良性肿瘤,良性成骨性骨瘤：分为骨软骨瘤（外生骨疣）及骨瘤 骨软骨瘤多发生于膝关节及踝关节附近，起源于软骨内化骨的骨骼，包括骨及软骨组织，表现为骨端肌腱附着处的骨性突起 骨瘤为疏松型、致密型和混合型，多
14、发生于额、筛窦、颅骨外板，成分主要是分化良好的成熟骨组织，如向骨松质或髓腔内生长叫做“骨岛”或“骨斑” 骨巨细胞瘤：潜在恶性骨肿瘤，发现多核巨细胞为病理诊断标准，良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中，可恶变 骨血管瘤：先天血管发育异常，错构性血管畸形 骨囊肿：单发性骨的瘤样病变，好发于青少年，长骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端更为多见,左肱骨上端骨巨细胞瘤,骨囊肿,骨恶性肿瘤-骨肉瘤,最常见的骨原发恶性肿瘤，好发于1525岁年青人，长骨干骺端，男女，生长迅速，疼痛剧烈 组织学上主要成分为瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨 分为成骨型、溶骨型、混合型,骨
15、肉瘤的典型影像学表现,骨质破坏：骨松质的斑片状缺损，骨皮质的虫蚀样、大块状缺损或变薄，呈低密度影 肿瘤骨形成：形态多样，可呈点状、斑片状、针状、放射状高密度影 骨膜反应：增生骨膜易被肿瘤破坏，边缘部分残留，形成骨膜三角，X线易观察，而 CT则呈平行于骨皮质的弧线样高密度影 软组织密度肿块：外形不规则，位于骨破坏区和骨外软组织内，密度多低于正常肌肉组织，增强扫描可见不均匀强化。,右侧股骨骨肉瘤伴有囊变坏死,同病例MRI T1WI T2WI STIR,转移性骨肿瘤,原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。常多发，多见于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。膝关节和肘
16、关节以下骨骼很少被累及。 溶骨型转移-表现为松质骨或/和皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块。 成骨型转移-为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。 混合型则兼有上述两型病灶。,溶骨型转移瘤,成骨型转移瘤（胃Ca）,骨软骨缺血性坏死股骨头坏死,除特发性以外，病因呈多样性，达40余种，常见有酒精中毒、皮质激素治疗、外伤、血液病、放射病等，男女，60%患者最终可累及双侧 病理过程分为坏死早期、坏死期、修复期、塌陷期、硬化期 早期表现为上股骨头内簇状、条带状和斑片状高密度硬化影，边缘模糊，粗细不均，随诊病程进展，硬化带与囊变透亮带增多，晚期，股骨头变形塌陷，其内可出现圆形或不规则行低密度区，其他部分可见散在不规则钙化样高密度硬化板块。,股骨头坏死,脊柱病变椎间盘病变及椎管狭窄,椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形 椎间盘突出：好发于活动度较大的下腰部，占90%，而其中L4/L5、L5/S1这两椎间盘最好发，其次为颈椎病理为髓核脱水、变性，弹性减低，纤维环出现裂隙（后部较薄），则髓核突出，压迫脊髓与神经根出现症状,
