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1、药物临床使用注意事项 （心血管）,楼 伟 建 13588708537 邮箱：,一、用药的基本知识,药物的概念 药物的分类与来源 用药的目的 合理用药 相关的政策法规 与临床处方相关的药品分类,药物的定义,药物是指用于预防、治疗和诊断疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、生物制品、放射性药品、血液制品和诊断药品等。实际上，在国内药物与药品这两个名词常相互通用，在含义上没有严格的区别，只不过药物的适用范围更广一些，而药品又有某些产品的属性。,药物的分类和来源,1.我国按理论体系分： 中药（传统药）：指按我国传统医药理论用于
2、防治疾病的药物。来源：自然界（动物、植物、矿物）。分类：按药理作用或功效、药用部位、化学成分、自然系统及其它。 西药（现代药）：指按现代医药理论用于防治疾病的药物。来源：部分来源于自然界。人工合成，如化学药品。生物制剂，如疫苗、抗菌素、 抗毒血清等。分类：通常按药理作用分类。 2.药物来源： 天然药物 合成药物 基因工程药物,药物开发的几个阶段,用药的目的,预防、诊断和治疗病症。 调节机体生理机能。 增强体质，增进身体和心理健康。 有计划地繁衍后代。 非法滥用：兴奋剂、吸食麻醉药品、精神药品成瘾。,合理用药的概念,合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使
3、用药物。 但是迄今为止，对合理用药概念的界定并不明确，对其深刻内涵的理解仍然停留在字面上。 合理用药概念的本质上是动态发展的。,合理用药要求,1985年内罗毕国际合理用药专家研讨会提出合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。,合理用药标准,1987年WHO的合理用药标准有5条: 开具处方的药物应适宜； 在适宜的时间,以公众能支付的价格保证药物供应; 正确地调剂处方； 以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物； 确保药物质量安全有效。,政策法规,药品管理法 药品管理法实施细则 药品分类管理制度 医疗机构药事管理
4、暂行规定 处方管理办法 麻醉药品和精神药品管理条例,药品不良反应报告和监测管理办法 抗菌药物临床应用指导原则 国家基本药品目录 基本医疗保险药品目录 / 国家食品药品监督管理局 。,与临床处方相关的药品分类,处方药与非处方药（OTC :绿/红） 按付费方式分类：自费、医保、医保(限制性) 按临床管理分类：普通药限制性使用的普通药麻醉药品精神药品医疗用毒性药品放射性药品戒毒药品,国家基本药物:为了加强国家对药品生产和使用环节的科学管理，保证人民防病治病的基本需求，适应医疗体系改革，打击药价虚高，我国政府有关部门组织制订了国家基本药物目录，其所列品种是专家和基层广大医药工作者从我国临床应用的各类药
5、物中通过科学评价，筛选出来的具有代表性的药物叫做国家基本药物。这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点。,抗菌药物临床应用实行的分级管理非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物 全国抗菌药物临床应用监测网 全国细菌耐药监测网 DDD/使用强度/送检率/切口分类（预防用药）,二、临床用药相关知识,临床用药相关参数 药物基本剂型、给药方式及特点 药物不良反应 药物相互作用 特殊患者的用药,临床用药相关参数,半衰期 血浆蛋白结合率 生物利用度 起效时间 达峰时间 血药浓度,年龄 体重 体表面积 肌酐清除率,药物基本剂型、给药方式及特点,基本剂型 ：全身用药剂
6、型：口服合剂、糖浆、片剂（糖丸、缓控释）、粉剂、胶囊，舌下（片剂、气雾剂），直肠给药（栓剂、直肠灌注），吸入剂（气体、蒸汽），注射（皮下、肌肉、静脉内、输注）局部用药剂型：皮肤（软膏、霜剂、洗剂、糊剂），感觉器官（滴眼剂/软膏、滴耳剂、滴鼻剂），口服/局部（片剂、合剂），直肠/局部（栓剂、灌肠剂），阴道（片剂、卵形剂、霜剂），吸入剂/局部（气雾剂、粉剂）,给药方式及特点,口服剂型疗效：不确定的吸收和首过效应，逐步见效安全性：低峰值，不确定的吸收，胃肠道刺激方便：处理（儿童、老年） 注射疗效：见效快，无首过效应，剂量准确安全性：可能过量，无菌要求高方便：疼痛，需要经专业训练的工作人员，比口服费用
7、高 舌下含服和气雾剂疗效：作用迅速，无首过效应安全性：容易过量方便：气雾剂使用困难，片剂易使用,给药方式及特点,直肠制剂疗效：不确定的吸收，无首过效应，疗效快速安全性：局部刺激方便：恶心、呕吐和给药困难 外用制剂疗效：局部浓度高，有限的全身渗透安全性：抗生素过敏，少见副作用方便：部分阴道给药较困难 吸入气体和蒸汽疗效：见效快安全性：局部刺激方便：需经训练的工作人员处理,注射剂常见给药途径及特点,药物不良反应,药物不良反应（简称ADR)系指合格的药品在正常的用法用量下出现的有害的和与用药目的无关的反应。 严重不良反应引起死亡致癌致畸 ,致出生缺陷对生命有危险并能导致人体永久的或显著的伤残对器官功
8、能产生永久损伤导致住院或住院时间延长,药物不良反应,药源性疾病：药物引起的药品不良反应时间较长或发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性，器质性的损害，与药品不良反应不同的是药源性疾病并不限于正常的药物用法用量，它还包括过量和误用药物所造成的损害。 药物热：药物热即是药物本身引起的发热。在临床上常与疾病所引起的发热相混淆而不易鉴别。,药物不良反应,不良反应与不良事件区分不良反应（不良作用）是一种不良的结果，它是由药物的某种性能引起的，而不良事件是患者服药时发生的一种不良结果，它的发生不一定与这种药物有关或根本无关，这是一个重要区别点。 信号(signal)对某一不良事件和
9、药物之间可能的因果关系所作的信息报道，这种因果关系以往完全不清楚或文字记载不完整。起动信号通常需要一篇以上报道，取决于事件的严重性和信息的质量。,药物不良反应,A型药物不良反应：剂量相关的不良反应特点：为药理作用增强所致。常和剂量有关，可以预测， 发生率高而死亡率低。 B型药物不良反应：剂量不相关的不良反应特点：与正常药理作用无关。和剂量无关，难预测，发生率低而死亡率高。 C型药物不良反应： 近年来，国外把一些潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚不清楚的药品不良反应如致癌反应，或药品能提高常见病发病率的反应称为C型ADR。特点：背景发生率高，用药史复杂和不全，反应不呈典型A型和B型，无药代动力学
10、时间关系，期长、发生机制难以确定，重现性差。,药物不良反应,国际医学科学组织委员会（简称CIOMS）推荐用下列术语和百分率表示药物不良反应发生频率： 十分常见（10%） 常见（1%，10%） 偶见（0. 1%,1%) 罕见（0.01%，0.1%) 十分罕见（0.01%） 报告的时限: 一 般 的：一个季度 新的、严重的：发现之日起15日 及 时：死亡,药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意下述几点可预防或减少不良反应的发生： 了解患者的过敏史或药物不良反应史。 老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量
11、应按体重或体表面积计算，用药期间应加强观察。 孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。 哺乳妇女用药应慎重选择。,药物不良反应,肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减量。 用药品种应合理，避免不必需的联合应用，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。 用新药应时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。 应用对脏器功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能。 注意药物不良反应的早期症状，以便即时停药和处理，防止进一步发展。 应注意药物的迟发反应,这种反应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、致畸作用。,药物不良反应,某些
12、药物临床常见特定性的不良反应,青霉素、头孢类：过敏性休克 他汀类：肝损、肌肉酸痛 氯吡格雷：血象变化 氨基糖苷类：肾、耳毒性 ACEI类：干咳、高血钾 阿司匹林（长期或大剂量）：消化系统溃疡 硝酸酯类：头痛 硝苯地平：脸潮红、踝足浮肿 胺碘酮：甲状腺功能紊乱、间质性肺炎 华法林：出血 地高辛：恶心、呕吐。,院内网药品不良反应速报表填写要求,不良反应过程描述填写要求,。,控制滴速和浓度可减少药品不良反应发生,药物相互作用,药物相互作用：指同时或前后使用两种或两种以上药物时，在体内产生作用的干扰，或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果使药物疗效发生量变或质变。这些药物的相互作用，可能是有利的，也
13、可能是有害的。但一般所谓的药物相互作用都是指两种或两种以上的药物在病人体内共同存在时而产生的一种不良影响。,药物相互作用,分类根据药物相互作用机理： 药剂学，药效学，药动学根据作用性质：有利的或有害的（不良的）根据不良的药物相互作用的程度：轻度的,中度的,严重的,机理药剂学机理：主要是与理化性质相关 药效学机理：药效学上具有激动或拮抗作用的药物合用时通常发生在靶部位药动学机理：吸收 分布 代谢 消除,药物相互作用,药物相互作用临床策略易引起药物相互作用的人群 患各种慢性疾病的老年人; 多器官功能障碍者; 需要长期药物治疗的病人; 接受多名医生治疗的病人易引起药物相互作用的药物华法林、地高辛、乙
14、胺碘呋酮、氨茶碱、茶碱、苯妥英钠、红霉素、喹诺酮类、环孢素、利福平、异烟肼、酮康唑、多价金属阳离子 ,药物相互作用,药物相互作用临床策略了解病人使用的所有药物利用当前的参考资料和DI软件系统尽可能少地合用药物药物相互作用的临床判定绝对禁止;相对禁止;注意事项;引起重视;许多药物相互作用的问题可以通过相应的调 整得到解决,羟氨苄青霉素/克拉维酸钾+GS 速尿+氨基糖苷类 维拉帕米+美托洛尔 ACEI类+螺内酯 福松+其它口服药 喹诺酮类（口服）+含多价金属离子的药物 双膦酸类+食物 培多普利+食物 培菲康+口服抗生素,药物相互作用实例,药物相互作用实例,华法林+水合氯醛 华法林+胺碘酮（氯霉素）
15、 华法林+利福平（苯巴比妥） 华法林+人参 氯雷他定+青霉素皮试 地高辛+葡酸钙注射液 地高辛+麻黄素滴鼻液 茶碱+环丙沙星 西地那非+硝酸酯类药物 拜斯亭事件 双硫仑样反应（头孢类+酒精） 。,特殊人群的用药,老年患者：生理生化功能通常会发生较大改变，且通常伴随多种疾患，对治疗指数低个体差异较大的药物更要重视。 儿童：不是小型成人，其各种生理生化功能方面更具特性，由于小孩的年龄、体重、器官发育逐年增长，体重差异较大，用药的适宜剂量有较大差别。一般以成人剂量为基准，按小孩的年龄、体重和体表面积折算。婴儿以月计，1岁以上儿童以年龄计。,特殊人群的用药,妊娠和哺乳：用药既要考虑到药物在母体内的药动
16、学特点及其药效发挥，还应考虑到药物经胎盘对胎儿或通过乳汁对新生儿的影响。FDA妊娠用药的分类：A、B、C、D、X(权衡利弊，社会伦理）几乎所有药物均能进入乳汁，并可被婴儿所吸收。（人工喂奶）,特殊人群的用药,肝脏疾患：肝药酶活性降低，合成蛋白减少。肾脏疾患：影响药物的排泄（肌酐清除率）。肝肾疾病可能影响对胆汁的排泄。其他：胃全切、十二指肠全切、血透病人,临床症状,临床考虑因素,三、认识药品,药物名称 组成成分 性状 临床应用 药理 注意事项 不良反应,药物相互作用 给药说明 用法与用量 制剂与规格 商品的属性,认识药品,药物名称：通用名（中文通用名，英文通用名）、 商品名、英文名称、汉语拼音、化学名称 组成成分：活性成分、非活性成分（赋形剂、助溶 剂、抑菌剂、稳定剂等辅料） 性状：外观 理化特性 临床应用：适应症（说明书以外的用法） 药理学：药效学（类别、基本药理作用和作用机制、 抗菌谱）、药动学(药物的起效和持续时 间，吸收、分布、代谢、排泄和体外清除等),
