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1、2016急性肺栓塞诊断与治疗中国专家解读,呼吸内科 熊洁,基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,2014ESC指南,European Heart J , 2014,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动
2、脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到1
3、0。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,静脉血栓栓塞易患因素,强易患因素（OR10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张,中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血； 中心静脉
4、置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向,RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后负荷压力增高,RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体循环血压 RV冠状动脉灌注 RV02供应,死亡,病理生理,肺栓塞的自然病程,PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天 ；10患者死于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡
5、病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除 呼吸困难 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 晕厥 19 11%,体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%,三联征的发生率不足20%,肺栓塞的临床表现,肺栓塞诊断方法,D-D二聚体 心电图、胸片 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)
6、 CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声,一、心电图,窦性心动过速 43% T波倒置 40% ST段的压低 33% Low voltage 16% 右电轴 12% S1、Q3、T3征 11% ST段抬高 11% 完全性右束支传导阻滞 11%,I AVL：S波 III：Q T V1 AVR：ST V1V5：T波倒置,亚急性期ECG变,入院,24h,3天,二、胸片,膈肌抬高 41% 肺野局部浸润影 40% 胸腔积液 28% 肺动脉段膨隆 23% 盘状肺不张 20% 肺血管纹理变细、稀疏或消失 15% 多在发病后1236小时或数天内出现X线改变,三、血气分析,肺通气/血
7、流比例失调 Pa02 正常：80-100mmHg PaC02 正常：35-45mmHg P(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02) 正常：5-15mmHg肺血管堵塞15%以下血气可以是正常,四、D-Dimer,D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,何种情况下会升高？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Di
8、mer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影,进一步筛查,超声心动图和周围血管超声检查 螺旋CT 肺动脉造影（PAA） 核素肺通气/灌注扫描,五、超声心动图,直接征象：右心系统栓子 间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重2、卵圆孔开放 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。,A.右房右室增大，右室：左室0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常 B.右室收缩功能降低 C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常 D.与病人的原发病有关,六、
9、CTPA,对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。 CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。,七、通气血流核素扫描,特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值,八、肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%98% 它属于有创检查,
10、应严格掌握适应证。 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。,APE诊疗流程,APE诊疗流程ESC,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行CTPA检查否 是超声心动图右心负荷 CTPA不增加 增加 阳性 阴性具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定,诊断策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能D二聚体 CTPA阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞CTPA 不治疗 治疗无肺栓塞
11、 有肺栓塞 进一步寻找其他原因不治疗 治疗,诊断策略2,PE治疗策略,PE治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护 监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛,PE治疗：呼吸循环支持治疗,呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过
12、程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。,PE治疗：溶栓,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,
13、溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早，疗效越好,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血,相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180 mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡,PE治疗：抗凝,初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,
