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1、治疗学 -ECT及其他治疗,向小军中南大学湘雅二医院精研所,主要内容,历 史(一),罗马人用电鱼治疗头痛。澳大利亚的海滩有一种电鱼名叫电鳐，能治疗关节炎。16世纪瑞士内科医生使用口服樟脑酊产生抽搐控制精神错乱。后来 使 用溴剂和戊四氮诱发抽搐。,第一次电休克在1938年由罗马人（Cerletti、Bini）应用治疗一个精神分裂症患者，其主要表现为幻觉、妄想及难以理解的行为，11次治疗后病人的上述症状奇迹消失，同年Bini在美国精神病学杂志上第一次用英文发表了他的论文“电流产生癫痫发作的实验研究”。 在1940年电休克治疗传到美国，之后在美国电休克治疗发展迅猛。,历 史（二）,我国ECT治疗历史
2、,20世纪40年代始，华东精神病防治院（现南京脑科医院）从美国引入Reiter WC56型与Medcraft B型治疗仪各一台1951年。薛崇成教授设计了我国自行研制的首台ECT治疗仪。,ECT治疗的心血管生理和代谢I,有先短暂心动过缓，然后心率增快，双侧式电极较单侧快，单右侧较单左侧快。 发作间断期心率迅速下降，约5秒下降到发作时的一半，发作结束后数分钟内恢复到正常或略低于正常。 伴随乙酰胆碱浓度的下降。,ECT治疗的心血管生理和代谢II,血压始终与心率平行。 脉压差在发作期间增加30140，30秒时达到最大值，随着肾上腺素能受体的阻滞而减弱。 心输出量的研究结果不一致：增加或不变。,ECT
3、治疗的心血管生理和代谢III,心电图记录的是去极化异常：T波波幅增高、T波倒置、ST段缺血性或非缺血性下移。即便患者治疗前有心血管疾病，心电图异常基本局限在发作时和紧随发作后的短时间内。,ECT治疗的脑生理和脑代谢,阈值：能够使有效数量的抽搐神经元去极化，引起全身的、发作性的、中枢性的电刺激。首先低幅快波，再高尖锋波（与躯体抽搐发作一致），然后降慢，出现一段时间的水平EEG，这种脑电慢波化称为发作后抑制。 ECT产生的EEG慢波化与治疗效果有直接的关系。,癫痫发作时的脑电图,ECT治疗技术电刺激的波形,正弦波：电流方向的持续性、交替性。经常不能产生抽搐，记忆影响大。单脉冲方波：电流波动方向是垂
4、直的，电流 时间短，对记忆影响小。,ECT治疗技术阻抗值,主要受患者自身的情况影响，头颅的阻抗与皮肤、皮下组织占了约40，还有治疗电缆线的生锈，插头，电极片。治疗前测定阻抗值的意义在于了解皮肤与电极之间的接触是否良好。,ECT治疗技术抽搐时间、电量,在一个疗程的ECT治疗中，常见的是：抽搐时间会逐渐缩短，伴随着抽搐阈值的升高。高电量（403mC，兆赫）的ECT治疗疗效与渐增（减）法、电量一般只增加至中等刺激值（151mC）的ECT治疗疗效相比，前者起效快，抽搐时间短，所需治疗次数较少。,ECT治疗技术 高电量对认知功能的影响,单侧式、刺激电量固定在较高水平（403mC）时，不会造成明显的记忆障
5、碍，研究结果的不一致可能是由于所使用的神经心理学测试工具不同。即使存在高电量刺激与低电量刺激之间对记忆功能的影响，那么在12周之后，差异也就不存在了。,ECT治疗技术 长时间系列刺激对认知功能的影响,Sackeim提出：长时间的系列刺激可能会导致原有记忆障碍的加重。有研究表明：单侧式治疗时，刺激时间加至10秒，也未发现严重的认知损害。长时间系列刺激对认知功能的影响有待深入研究。,ECT治疗技术 群集化刺激、脉宽与神经元活动,同一时间内，予以多次系列脉冲刺激，神经元会因上一次去极化后还未能复原（不应期内），不能多次诱发发作，降低治疗效果。理想的ECT治疗仪脉宽设置为0.2-0.5ms，频率设定在
6、70Hz或以下范围。,ECT治疗技术 脑电图与抽搐质量,一次显著的发作后紧接抑制后面会出现一段很好对称性、一致性、节律性以及高电压性的电活动，同时伴有明显的治疗后催乳素释放和突出的心动过速反应，则说明治疗效果好。,ECT治疗技术 电极的安置,彻底仔细清洁欲安置电极的皮肤处。 双侧式电极安放在双额颞处，两个圆盘放置于头的两侧外耳道与眼外角连线的中点上方约2.54cm处各一个。 单侧式一般安置在非优势半球侧，对认知功能影响较小。,ECT治疗技术 小结,单侧式单脉冲式ECT治疗效果好，所需电量较高，对记忆功能影响最轻，由于所需要电量较大，ECT治疗仪在确定电量有制约，难以在临床普遍开展。尽可能不采用
7、渐增（减）式确定抽搐发作的电量，会加重记忆的损害，疗效欠佳。双侧式ECT治疗方法可靠，一般采用脉宽为0.25ms，频率为30Hz，刺激时间不超过8秒，适当拉开治疗的间隔时间，2-3次/周，可以最大限度降低治疗对记忆的影响，又不影响治疗效果。,ECT的作用机理尚不清楚，是一种经验疗法。 ECT及之前的药物抽搐疗法均是根据一个错误假说发展起来的。 当时认为精 神分裂症和癫痫相互拮抗，以人工制造癫痫发作的方法来治疗精神分裂症。电休克致癫痫发作时，体内发生一系 列生理改变，目前还不清楚究竟那种或哪些生理改变起治疗作用。 研究认为：ECT 造成大脑皮质神经细胞暂时性失去生机状态，传导暂停，加强了保护性抑
8、制作用。ECT可使脑内5-HT含量增高，造成NE和DA突触后神经原敏感性的增高。,ECT的作用机理,ECT治疗仪,现代ECT治疗的适应症,严重抑郁、有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；极度兴奋躁动冲动伤人者；拒食、违拗和紧张性木僵者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。,现代ECT治疗的禁忌症（一）,脑器质性疾病： 颅内占位性病变、脑血管疾病 、中枢神经系统炎症和外伤；其中脑肿瘤或脑动脉瘤尤应注意，当抽搐发作时，颅内压突然升高，易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝。 心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血压、心率失常、主动脉瘤及心功能不全者； 骨关节病，尤其新近发生着；,出血或不稳定的
9、 动脉瘤畸形；有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼；急性的全身感染、发热；严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病；老年人、儿童及孕妇。,现代ECT治疗的禁忌症（二）,无抽搐电休克治疗前准备（一）,作好术前检查，包括详细的体格检查，实验室检查，辅助检查(心电图、脑电图、胸透或摄片)，了解患者有无脊椎病变或陈旧性骨折，有无心肺肝肾疾病。 给病人和家属讲解无抽搐电休克治疗的应用情况，术前、术后注意事项及术中可能出现的并发症，以获取知情同意书。,治疗前准备（二）,作好病人的心理护理，消除恐惧感，特别是初次作治疗的患者，必要时可安排作过治疗的病人谈他们的体验。 术前禁食8小时，禁饮6小时，术晨停服抗精神病药物，术前晚遵医嘱用药。,治疗前准备（三）,术晨测病人的T、P、R、BP，当T37.5，P120次分或P150100mmHg或BP1Hz）主要是兴奋的作用，低频（1Hz）则是抑制的作用。,经颅磁刺激技术（TMS）,
