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1、2018/9/5,1,陈 方,我国革兰阳性致病球菌 的耐药现状及防治对策,2018/9/5,2,主要内容 一、致病微生物耐药世纪难题! 二、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生 三、革兰阳性致病球菌的耐药现状 四、多重耐药球菌的耐药机理 五、革兰阳性球菌感染的防治对策,2018/9/5,3,一、致病微生物耐药-世纪难题!,2018/9/5,4,2018/9/5,5,美国统计数据 *2005-2007年每年预计有超过9万人严重感染MRSA病菌，全球有超过5000万人为MRSA带菌者。*每年因耐药性感染多花400亿美元，其中仅因抗耐药金葡菌感染要多花费1.22亿美元，院内感染要多花费45亿美元。全
2、世界范围内，目前能够被证实对MRSA有效的只有万古霉素。因此，MRSA被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位。 专家警告:MRSA在美国每年致死的人数可能超过艾滋病!,中国政府门户网站.全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立. http:/ 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70% 。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位,中国政府门户网站.全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立. http:/ 高抗药性：强力抗生素和抗菌药物对该菌都不具杀菌作用, 具有强抗药性； 2)具有致命性：该菌
3、可释放致命性物质，即产生一种可溶性蛋白(PSMs), 有“分子炸弹”之称, 由其引起的感染病死率就大大地增加； 3)还可摧毁人体免疫系统, 其效力甚至高于HIV。 中国工程院院士许文思指出：“可以毫不夸张的说，细菌耐药性是21世纪全球关注的热点，它对人类生命健康所构成的威胁绝不亚于艾滋病、癌症和心血管疾病。”,2018/9/5,8,资源有限，研发费用昂贵：一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而新一代耐药菌产生只要2年！科学家研制抗菌药物的速度，赶不上抗菌药物失效的速度！2005年第五十八届世界卫生大会（WHA）上指出：“确认遏制抗菌药物的抗药性是实现联合国千年宣言中所载的，经国际商
4、定的若干卫生相关目标的一个先决条件”。如何遏制细菌耐药性已经成为各国研究的难点和热点问题！,2018/9/5,9,自然界微生物,抗生素（抗生物质）,耐受和抵御 外来抗生物质 侵入的能力 （耐药）,二、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生,2018/9/5,10,细菌耐药性固有耐药性(intrinsic resistance)获得耐药性(acquired resistance)。固有耐药性：是指一种抗菌药的天然谱(natural spectrum)，是由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药，如肠道杆菌对青霉素的耐药；获得性耐药：是细菌与药物反复接触后对药物的敏感性降低或消失，如金葡菌对青霉素的耐药
5、。,耐药菌的生命力如何？,2018/9/5,11,细菌耐药这种自然现象能被多种因素放大和加速，包括人类的实践活动。大量使用抗菌药迫使细菌要么适应，要么死亡，这种现象被成为“选择性压力”（selective pressure）。,探索杂志称：“这些液体来源于冰下1300英尺(约400米)的高盐分湖泊。新研究发现，即使在这样恶劣的环境里，仍然有细菌生存。这些顽强的生命依靠硫和铁的化合物生活。研究人员称，自从冰川将这座湖泊掩盖，创造了如此寒冷、黑暗、无氧的生态环境时起，这种细菌菌落已被隔离了约150多万年。”,2018/9/5,12,医学权威杂志柳叶刀8月11日刊登的一篇论文警告说，研究者最近发现一
6、种可以抵御几乎所有抗生素的“超级病菌”！,2018/9/5,13,医学权威杂志柳叶刀8月11日刊登的一篇论文警告说，研究者最近发现一种可以抵御几乎所有抗生素的“超级病菌”，携带NDM-1（“新德里金属-内酰胺酶1”）基因。首名确诊患者：2010年在印度一名入院治疗的瑞典病人身上确认的。研究报告称，这种“超级细菌”携带的NDM-I基因能存在于大肠杆菌等不同细菌DNA结构的一个线粒体上，并让这些细菌变得威力巨大，对几乎所有的抗生素都具备抵御能力。现有用于治疗其他“超级细菌”比如说对付耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的抗生素对携带NDM-1的细菌都束手无策。 类似的NDM-1感染也出现在了美国、
7、加拿大、澳大利亚和荷兰曾去印度旅游的患者。尽管目前在英国只发现了约50例病例，但科学家们担心它还会继续蔓延。现在这无疑加剧了人们对“超级细菌”全球性蔓延的担忧。,2018/9/5,14,当抗菌药被不正确地使用使用时间过长或过短、应用剂量过低、不适当的抗菌谱、或用法错误等情况下，病原体为了生存，被迫产生一些使药物失活的酶、或改变膜通透性阻滞药物进入、或改变药物靶结构、或改变原有代谢过程，从而使细菌适应和复制的能力大大提高，形成“耐药性”。,2018/9/5,15,耐药的原因是,抗菌药,滥用！,2018/9/5,16,人类大量使用抗菌药物,微生物 改变生物合成功能， 加强防御能力,导致细菌、真菌、
8、病毒等微生物 对抗菌药物产生耐药性的主要原因!,2018/9/5,17,新型抗菌药对 付,耐药 致病菌,进一步 耐药,出现,多重 耐药菌,2018/9/5,18,事实上由于抗菌药物滥用的结果连最新开发的一种对付MRSA和VRE的新型抗菌药利奈唑胺（1inezo1id）在美国上市仅一年多，就己经发现有数株抗药性细菌了。靠研发新型抗菌药已难以遏制细菌耐药情况的进一步恶化，细菌耐药已成为一个全球环境恶化的问题。因此，人类要想遏制细菌耐药情况的进一步恶化，唯有全社会来重视合理使用抗菌药物!虽然目前的情况很严峻，但是只要我们能尽早意识到这个问题，从“现在做起”、“从我做起”，相信人类是可以战胜超级耐药细
9、菌的!,2018/9/5,19,抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。 在2011年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。,世界卫生日2011年4月7日,2018/9/5,20,临床常见的革兰阳性致病球菌主要包括：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属等。,三、革兰阳性致病球菌的耐药现状,2018/9/5,21, 临床分离革兰阳性球菌的分布,2007年中国 CHINET细菌耐药性监测 革兰阳性菌临床株的分布,2018/9/5,22,200
10、8年中国 CHINET细菌耐药性监测 革兰阳性菌临床株的分布,2018/9/5,23,（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势,临床主要分离菌种构成比在20世纪8090年代主要以革兰阴性细菌占优势，近10年来革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了重要病原菌，特别是在儿科和烧伤感染性疾病中，革兰阳性致病球菌已成为临床主要优势分离菌种。,2018/9/5,24,院内感染分离致病菌构成 (全国9城市13家三甲医院),葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！,感染菌分布特点,2018/9/5,25,黑龙江大庆市油田总医院烧伤整形科,齐齐哈尔医学院学报2008年第30卷第3期：316-31
11、7,2018/9/5,26,实用临床医学2009年第10卷第1期：97-99,2018/9/5,27,湖南省儿童医院2164例新生儿 肺炎需氧菌的分布,中国感染控制杂志，2004，3（4）：345347转334,2018/9/5,28,2002 年2006 年江苏省扬州市第一人民医院3455例儿童血培养结果分析,海南医学2006 年第17 卷第10 期,2018/9/5,29,1996-2004年四川大学华西第二医院 新生儿败血症病原菌种类的变迁,四川医学2005年9月第26卷(第9期),2018/9/5,30,2001-2006 年云南省昆明市儿童医院 458 例新生儿败血症的病原菌分析,2
12、018/9/5,31,（三）革兰阳性球菌耐药情况严重, 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE） 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素耐药肠球菌（VRE）,具有重要临床意义的耐药球菌,2018/9/5,32,中国细菌耐药监测研究组提醒 革兰阳性球菌耐药性攀升,中国细菌耐药监测自年启动，至今已持续了届。北京大学第一医院临床药理研究所的李耘、李家泰、王进等研究人员年来从京津沪等地家大医院共收集到革兰阳性菌株。,2018/9/5,33,研究人员按照国际标准对这些菌株进行检测分析得知，葡萄球菌属对所监测的余种药物的
13、耐药率增长了，肠球菌属增长。其中，金黄色葡萄球菌对左氧沙星，表皮葡萄球菌对青霉素和头孢类药物，溶血葡萄球菌对甲氧西林和头孢类药物，粪肠球菌对青霉素和氨苄西林，屎肠球菌对喹诺酮类药物的耐药率上升最为明显。,2018/9/5,34,2018/9/5,35,2018/9/5,36,2006年至2007年大连医科大学附属第一医院 重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化,2018/9/5,37,、甲氧西林耐药金黄色葡萄球（MRSA）,90年代后期以来，MRSA居医院感染病原菌首位，在我国综合性大医院临床分离的金黄色葡萄球菌中，MRSA的分离率达80以上。,2018/9/5,38,北京协和医院金黄色
14、葡萄球菌的耐药性变迁,中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院 孙宏莉 徐英春,金葡菌的耐药性为何突然暴涨？,2018/9/5,39,MRSA特点1：90年代以来MRSA分离率在医院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速,上海地区1977年1979年MRSA分离率为5，1985年1986年为24 ，1990年综合性大医院增至50，而1993年则上升至60 ，1998年达64 ，2007年达65.1。在我国，MRSA分离率在综合性大医院可高达8090。,2018/9/5,40,MRSA特点2：MRSA为多重耐药菌株,自从60年代出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）以来，现在实际上MRSA早已不是
15、单纯对甲氧西林（Methicillin）耐药的问题了，MRSA是一种多重耐药菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达60-80%以上。,2018/9/5,41,李家泰 李耘 王进 代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期,MRSA对28种抗菌药物耐药率分析（）,2018/9/5,42,MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达地区的综合性大型医院最为严重,据国家细菌耐药性监测中心报道：19992000年北京和湖北地区呼吸道临床分离金葡菌中MRSA分别为：北京地区59.2%（161/272），湖北地区39.9%（105/263）。 -（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）,2018/9/5,43,协和医院 61.9% 北京医院 73.7%,华山医院 84.4% 瑞金医院 68.8% 儿童医院 13.8% 儿科医院 23.7%,浙大一附院54%,广医一附院 63%,
