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1、糖、脂质、水电解质与酸碱平衡失调的实验诊断,第十一章 糖尿病与糖代谢 紊乱的实验诊断,一、 概述,糖的分类- 单糖：丙糖（二羟丙酮、二羟丙醛）、戊糖（核糖、脱氧核糖）、己糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）;- 寡糖：乳糖、麦芽糖、蔗糖；- 多糖：淀粉、糖原等。,血糖的来源,食物来源：淀粉、糖原等消化为单糖; 机体内储存的糖原分解：饥饿状态下分解； 糖异生作用：将非糖物质转变为葡萄糖； 单糖的转化：将其它己糖转变为葡萄糖。,血糖的去路,血糖浓度的调节,机体存在一套高效的调节机制控制血糖的来源与去路，以维持血糖浓度的相对恒定。 神经、肝脏、内分泌因素在血糖浓度的调节中起重要作用。 其中内分泌激素对血糖的调
2、节作用最直接、最精细。,调节血糖的激素种类,降血糖激素：胰岛素、生长抑素、胰岛素样生长因子。 升血糖激素- 胰高血糖素：促肝糖原分解及糖异生- 皮质醇：促糖异生及蛋白质、脂肪分解- 肾上腺素：促肝糖原、肌糖原分解- 生长激素：促糖异生及脂肪分解- 甲状腺素：促糖原分解,糖代谢紊乱,糖代谢紊乱是糖类物质及相关的酶、受体和基因突变所致代谢障碍的综合表现。 糖代谢紊乱涉及蛋白质、脂肪、水电解质等代谢紊乱。 通过检测血糖、糖代谢中间产物以及调节糖代谢的相关激素，有助于糖代谢紊乱相关疾病的诊断。 相关疾病：糖尿病、糖耐量受损、低血糖症等。,糖尿病,定义:糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用低
3、下而引起的慢性代谢紊乱性疾病。以高血糖症为主要特征，同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱。长期的高血糖作用可引起多系统损害，病情严重或应激时还可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 发病机制 1、胰腺细胞的自身免疫性损伤 2、机体对胰岛素的作用产生抵抗 典型症状：“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻,糖尿病,按发病病因分类（年）：1型糖尿病2型糖尿病特殊类型的糖尿病妊娠期糖尿病,1型糖尿病的发病机制,2型糖尿病的发病机制,妊娠期糖尿病,指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续。 在分娩6周后，应复查血糖水
4、平和糖尿病的诊断标准重新确定。,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒(DKA)- 常见于1型患者，表现为血酮体5mmol/L、代谢性酸中毒，与胰岛素拮抗激素分泌增加致脂肪分解加速有关。 非酮症高渗性糖尿病昏迷(NHDC)- 常见于老人(2型)及少数儿童(1型)，表现为高血糖、血钠、血渗透压，但一般不发生酮症酸中毒。,糖尿病慢性并发症,主要病变（累及多器官）- 大血管病变（动脉粥样硬化、高血压及心、脑、肾 等病变）；- 微血管病变（肾、眼底和神经）。 发病机制- 长期高血糖使蛋白质发生非酶促糖基化反应，逐渐形成大分子的糖化产物血管基底膜增厚、晶体变性、神经病变 大血管、微血管和神经病变。,二、糖代
5、谢紊乱的常用实验检测,血糖测定 葡萄糖耐量试验 糖化蛋白测定 酮体测定 血乳酸和丙酮酸测定 血糖调节物测定 胰岛相关自身抗体检测 尿微量白蛋白检测,血糖测定,血糖即血液中的葡萄糖，一般测定空腹血糖（FPG）。 FPG是指至少8h不摄入含热量食物后的血浆葡萄糖的含量。 FPG参考范围酶法：3.96.1mmol/L邻甲苯胺法：3.96.4mmol/L,血糖测定,血糖测定的影响因素- 标本收集与储存- 标本种类- 年龄段差异- 测定方法- POCT,临床意义 FPG检测是诊断糖尿病的重要依据,也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。FPG7.0mmol/L时称为高血糖症。FPG7.08.4 mmol
6、/L为轻度增高;FPG8.410.1mmol/L为中度增高; FPG10.1mmol/L为重度增高。当FPG超过肾糖阈(9 mmol/L)时尿糖即可呈阳性。,临床意义 增高原因 (1)生理性增高:餐后12h、高糖饮食、情绪激动等。 (2)病理性增高- 各型糖尿病;- 内分泌疾病(拮抗胰岛素的激素分泌增加);- 应激性高血糖(脑卒中、心梗等);- 肝源性餐后高血糖(肝糖原转化障碍);- 药物影响(服用大量激素等);- 胰腺疾病(胰腺炎、胰切除术后等);- 其他如妊娠呕吐、脱水、缺氧、窒息、麻醉等。,FPG减低 FPG3.9 mmol/L时称为血糖减低。减低原因 (1)生理性减低:饥饿、长期剧烈运
7、动等。 (2)病理性减低- 胰岛素分泌过多(胰岛细胞肿瘤) ;- 对抗胰岛素的激素分泌不足(如侏儒症);- 肝糖原贮存缺乏(严重肝病); - 低血糖症；- 其他如长期营养不良、长时间不能进食的疾病 、急性酒精中毒等。,口服葡萄糖耐量试验,耐糖现象：正常人口服一定量的葡萄糖后，暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加,促使大量葡萄糖合成肝糖原贮存,使血糖在短时间内降至空腹水平。 糖耐量减退(IGT):：当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高(可明显升高或升高不明显)，且在短时间内不能降至空腹水平(或原来水平)。 糖耐量试验(GTT):口服或注射一定量葡萄糖后,间隔一定时间测定血糖水平。,GT
8、T的应用- 比FPG敏感，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。GTT的分类- 静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)，- 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前多采用75g葡萄糖标准OGTT，即分别检测FPG和口服葡萄糖后0.5h、1h、2h、3h的血糖和尿糖。口服葡萄糖吸收不良可导致糖耐量曲线平坦，为排除影响葡萄糖吸收的因素，对某些不能承受大剂量口服葡萄糖或胃切除后的患者，应进行IGTT。,OGTT参考值：(1)FPG 6.1mmol/L(2)口服葡萄糖后0.5h1h,血糖达高峰一般为7.89.0mmol/L,峰值11.1mmol/L (3)2h血糖 7.8mmol/L(4)3h血糖恢
9、复至空腹水平(5)各检测时间点的尿糖均为阴性,OGTT虽比FPG敏感，但重复性较差，一般同一人需行两次OGTT，故不推荐临床常规应用；在糖尿病的诊断上首先推荐FPG测定,大部分糖尿病患者会出现FPG升高,FPG5.6mmol/L或随机血糖7.8mmol/L可排除糖尿病。OGTT是检测葡萄糖代谢功能的试验,主要应用于：(1)诊断妊娠糖尿病(2)诊断IGT(3)随机血糖7.8mmol/L,无法解释的肾病、神经病变或视网 膜病变(4)人群筛查，以获取流行病学数据。,OGTT的具体临床应用： 1.诊断糖尿病：(1)FPG7.0mmol/L (2) 2hPG11.1mmol/L (3)具有临床症状,随机
10、血糖11.1mmol/L。满足以上条件的任意一条即可诊断糖尿病。 2.判断IGT：FPG7.0mmol/L，2h PG为7.811.1mmol/L。IGT长期随访观察,约1/3能恢复正常,1/3仍为IGT,1/3最终转为糖尿病 3.判断空腹血糖过高/受损(IFG)：FPG在6.17.0mmol/L, 2h FPG7.8mmol/L,患者体内存在着基础状态下糖代谢稳态的轻度异常。,糖化蛋白测定,糖化蛋白是糖类物质通过非酶促作用将糖基加到蛋白质的氨基酸基团上形成的糖基化产物。 分类 (1) 糖化血红蛋白(GHb)测定。 (2) 果糖胺测定。,糖化血红蛋白测定,分类：GHb包括HbA(97%)、 H
11、bA2(2.5%)和HbF(0.5%),HbA又可分为HbA1a(与磷酰葡萄糖结合)、HbA1b(与果糖结合)、HbA1c(与葡萄糖结合),其中HbA1c含量最高,约占80%,是目前临床最常检测的部分。 特点：由于糖化过程非常缓慢,GHb一旦生成不再解离,其浓度与该时期内血糖的平均浓度有关,不受每天血糖波动的影响,也不受食物和运动的影响,因此, GHb反映的是过去68周的平均血糖浓度,可为评估血糖的控制情况提供可靠的实验室依据。,测定方法 (1) GHb- 离子交换层析法、免疫学法或电泳法 (2) HbA1c- 高效液相色谱法或免疫学法临床意义 1. GHb是糖尿病诊断和监控的重要指标,可反映
12、检测前68周的平均血糖水平,糖尿病控制不佳时,GHb和HbA1c较正常升高2倍以上;控制糖尿病后其下降要比血糖和尿糖晚34周。故GHb可作为糖尿病长期控制的监测指标。 2. 鉴别糖尿病性高血糖和应激性高血糖,前者GHb 多升高,后者正常。 3. 糖尿病国际专家委员会2009年将其作为糖尿病的诊断指标。,果糖胺测定,除了血红蛋白,葡萄糖也可通过非酶促糖基化反应与其它蛋白结合形成酮胺,又称为果糖胺。由于白蛋白是血清蛋白最丰富的成分,故认为测定果糖胺主要是测定糖化白蛋白,由于白蛋白的合成比血红蛋白快,所以果糖胺的浓度反映的是近23周血糖的情况。 临床意义：果糖胺不受血糖近期波动的影响,可反映患者过去
13、23周内平均血糖水平,是糖尿病诊断和近期控制水平的一个检测指标。,果糖胺测定,评价 （1）可与GHb结合使用。 （2）由于GHb的形成与红细胞寿命有关，当溶血性疾病或其它因素导致红细胞寿命缩短时，果糖胺的测定价值大于GHb。 （3）对肾病综合征、肝硬化等致白蛋白浓度和半衰期发生明显变化的疾病，不宜采用果糖胺作为血糖的监测指标,酮体测定,酮体是乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮三者的总称，是脂肪酸分解过程中的产物。 酮体是脂肪分解过程中的产物,糖代谢障碍时,脂肪分解代谢加强,酮体生成增多,超过肝脏组织利用速度时,形成酮血症；过多的酮体从尿中排出，形成酮尿症。,酮体测定,尿酮体测定 （1）测定方法：常采用硝基氢氰酸盐试验法。 （2）临床意义：尿酮体阳性，提示可能为糖尿病酮症酸中毒，但此法检测的是乙酰乙酸、丙酮，当酸中毒明显时，酮体组成中以-羟丁酸为主，故阴性不能排除酮症。 血-羟丁酸测定- 临床意义：糖尿病酮症酸中毒、长期饥饿、妊娠毒血症、营养不良等。,糖代谢中间产物测定,血乳酸测定 血丙酮酸测定,血乳酸测定,血乳酸增多是组织严重缺氧时,糖分解代谢中丙酮酸无 氧酵解途径生成乳酸作用加强所致。 临床意义 (1) 高乳酸血症：糖尿病乳酸酸中毒及休克的不可逆期、心肺功能失代偿期等。 (2) 脑脊液乳酸增多：脑血管意外、颅内出血、细菌性脑膜 炎、癫痫等中枢神经系统疾病。,
