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1、哈尔滨医科大学附属第二医院 吴炳祥,急性肺栓塞的诊治误区,肺栓塞(PE) : 是指肺动脉分支完全性或部分性堵塞引起肺循环 障碍的一组临床及病理生理综合征。,Walther A,Bottiger BW:Lungenembolie.Wien Med Wochenschr 2008;158:610-4,概 述,常见诊治误区,不能正确理解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后果,没有进行危险分层评估以指导治疗,流行病学,据国外统计PE发病率约0.6至2.8不等 美国每年约有60万人新发PE 美国住院患者中PE患病率为0.4% 法
2、国每年发病率为6.0/10000人 我国具体发病率目前不清,并非少见病，需引起重视！,急性肺栓塞,急性冠脉综合征,主动脉夹层,三大致死性心血管疾病,特点- “三高一有效” 误诊漏诊率高：可达80%以上，仅7%可及时诊治 再栓塞发生率高：约1/3患者可发生 死亡率高:未治疗的死亡率达25%-30% 但治疗有效：治疗后为2%-8%,Stein PD,Kayali F,Olson RE.Estimated case fatality rate of pulmonary embollism.Am J Cardial 2004;93:1197-1199.,特点,需提高诊断意识！,常见诊治误区,不能正确理
3、解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后果,没有进行危险分层评估以指导治疗,危险因素,抗磷脂抗体综合征 Leiden 因子导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 血纤维蛋白原异常,ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2008,一、遗传性危险因素,危险因素,二、获得性危险因素,ESC Guidelines on the diagnosis and managem
4、ent of acute pulmonary embolism. 2008,症状,临床表现,症状,症状,症状,咯血,咳嗽、咳痰,晕厥,晕厥可为肺栓塞患者的首发症状，应注意与其他引起晕厥的病因进行鉴别,咯血应注意鉴别肺梗死，以及其他相关潜在疾病,肺栓塞患者多为干咳；出现咳嗽、咳痰症状的患者应充分评估其潜在心肺疾病，避免肺栓塞的过度诊断,体征,可能性评估,因此，针对疑诊PE患者的临床可能性评估必不可少； 最常用且被充分验证的临床可能性评估工具是Wells评分及Geneva评分； 为方便临床工作证的实际应用，2014ESC指南给出了简化版的Wells评分和修订的Geneva评分，且证实具有较高准确性
5、。,多中心、前瞻性队列研究，在荷兰7家医院连续纳入807例可疑急性PE患者，根据3个月随访期间经CT确诊的PE发生率，直接比较4种临床可能性评估方法(Wells评分及其简化版，修订Geneva评分及其简化版)及联合D-二聚体检测排除PE的可行性,Douma RA, et al.Ann Intern Med 2011;154(11):709-718.,Wells评分,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart
6、 J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print,新增,Geneva评分,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print,新增,常见诊治误区,不能正确理解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后
7、果,没有进行危险分层评估以指导治疗,辅助检查,胸片 心电图 血气分析 D-二聚体,CTPA 超声心动图 肺动脉造影 肺通气灌注扫描,PE,ACS,心电图,心电图,心电图动态改变,胸片 肺血管减少，肺血分布不均 肺动脉高压，右室功能不全征象 对全面评价心肺状况和鉴别诊断有重要价值,超声 直接征象：肺动脉或右室内存在血栓 间接征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。 高危PE患者,对除外其他心血管疾病（急性心包填塞、急性瓣膜机能障碍、急性心肌梗死等）有重要价值。,胸片/超声,D-二聚体,全血凝集法 （SimpliRED检测法）,定量酶联免疫吸附法 （Vidas D-二聚
8、体测定）,中度敏感测定法,高度敏感测定法,D-二聚体测定方法,定量乳胶凝集法 （Tinaquant检测法）,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolis. European Heart Journal (2008) 29, 22762315.,D-二聚体,高度敏感法 敏感性95% 特异性约40% 可排除低度中度PE诊断,中度敏感法 灵敏度85%-90% 低度患病概率可排除 对Wells二分法不太可能者可做排除诊断,D-二聚体(ELISA法) 中低度可疑PE患者阴性（50岁）的诊断特异性,Konstan
9、tinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print,D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。,Schouten HJ, et al. BMJ. 2013;346:f2492.,汇总特异度(%),P=0.005,
10、P0.001,P0.001,P50岁的患者 随着年龄的增加，常规D-二聚体界值(500ug/L)的特异度逐渐下降 在不同年龄范围，年龄调整的D-二聚体界值均较常规界值显著增加特异度,D-二聚体,特征 卧位、停氧、首次动脉血气 低氧血症、低碳酸血症、呼碱。 20%患者血气可正常,血气分析,20世纪70年代初认为PE肯定有低氧血症，PaO2 正常可以排除PE,Hoellerich研究10 26的PE PaO2正常，因此PaO2 正常不能除外PE,Cvitanic等:低氧血症敏感性76 ，加低碳酸血症则敏感性为93 P(A-a )O2增加敏感性为95 ，加上低碳酸血症则敏感性为98,Stein等认为
11、，当单项或联合检测动脉血气分析指标正常，都不能除外PE,影响因素 血栓大小 梗阻程度及时间 潜在心肺疾病,认识过程,核素扫描/CT/肺动脉造影,放射性核素肺通气灌注扫描 阴性结果具有排除意义 对段以下血栓诊断有意义,CTA 目前无创诊断PE的首选方法 肺动脉内部分或完全充盈缺损。中心肺动脉扩张，远端血管减少或消失。 中低度怀疑PE患者阴性可作为排除标准 对段以下血栓诊断意义差,肺动脉造影术 诊断PE金标准(敏感性98%、特异性95%) 其他检查难以确诊PE时，及时行肺动脉造影术 获得血流动力学资料 可同时行局部溶栓治疗,常见诊治误区,不能正确理解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表
12、现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后果,没有进行危险分层评估以指导治疗,*基于评估的PE相关院内或30天内死亡率,Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print,诊疗流程,诊疗流程,高危患者,诊疗流程,非高危患者,诊治策略,危险分层,2008 ESC Guidelines,根据既往指南，
13、休克和低血压作为判断患者是否高危（基于死亡率）的标准，并以此决定患者的治疗策略。 但对于中危患者是否需要溶栓，或是否存在部分中危患者采取溶栓治疗可获得更佳预后并未给出建议。 最新2014ESC指南对此则进行细化，以便更好选择治疗方案。,肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI),Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ah
14、ead of print,新增,PESI和sPESI均可有效预测PE患者预后,对西班牙门诊患者的衍生队列进行回顾性分析，评估PESI和sPESI对30天死亡率的预测价值。结果显示，PESI和sPESI的敏感度分别为88.5%和96.1%，特异度38.4%和32.9%，阳性预测值10.9%和10.9%，阴性预测值97.5%和99.0%,30天死亡率(%),30天死亡率(%),PESI衍生队列 (n=10354),sPESI衍生队列 (n=995),Jimnez D, et al. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-9.,联合sPESI和生物学检查更有效预测PE
15、患者预后,Lankeit M, et al. Circulation 2011;124(24):27162724.,在欧洲3个国家12个研究中心，前瞻性连续纳入526例血压正常的急性PE患者，评估高敏肌钙蛋白T(hsTnT)和sPESI对PE患者不良预后的预测价值。主要终点为30天不良事件，包括全因死亡或至少以下一种并发症：(1)需静脉注射儿茶酚胺(除外多巴胺输注5ug/kg/min)以维持充分的组织灌注，并预防或治疗心源性休克；(2)气管内插管；(3)心肺复苏。 结果显示：“hsTnT14pg/ml和sPESI1分”敏感度100%，特异度26%，阳性预测值8%，阴性预测值100%,联合影像学
16、检查和生物学检查预测PE患者预后,*P=0.107；P=0.055；P=0.004； 主要终点为死亡或至少有以下一项：a.后续(急诊)溶栓治疗；b.需儿茶酚胺支持血压(除外多巴胺输注5ug/kg/min)以维持充分的组织灌注，并预防或治疗心源性休克；c.气管内插管；或d.心肺复苏 超声(-)或(+)：分别表示不存在或存在右心室功能障碍；TnT(-)或(+)分别表示肌钙蛋白T0.04或0.04ng/ml 连续入选124例确诊PE患者，评估肌钙蛋白T及超声心动图对PE患者院内并发症(主要终点)的影响,主要终点 OR(95%CI),Binder L, et al. Circulation. 2005;112(11):1573-9.,
