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1、呼吸机相关性肺炎的监测与防控,第三军医大学大坪医院感染控制科 南 玲,主要内容,呼吸机相关性肺炎的基本概况,如何开展呼吸机相关性肺炎的监测,工作模式与常见的问题及解决方法,呼吸机相关性肺炎防控实践案例,呼吸机相关性肺炎的基本概况,美国HAP的发病率为0.51.0,位居医院感染第2位,在重症监护病房占居首位,使用呼吸机者高达70,有呼吸机相关性肺炎(ventilator - associated pneumonia,VAP)之称。 我国医院感染监控网20012003年资料显示,HAP在我国医院感染病例中发病率居于首位,占院感总数的23.833.2。 HAP不仅常见,而且病死率很高,美国报道每年2
2、万3万人死于HAP,病死率17.923.7,VAP则高达70;我国广州、北京病死率分别为39.5%、58.3%。,医院获得性肺炎的流行,ventilator-associated pneumonia,VAP,指建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气48h后所发生的肺炎,包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48h 内发生的肺炎。,4天内发生的为早发性VAP,5天者为晚发性VAP,呼吸机相关性肺炎,1. 患者出现咳嗽、痰黏稠,肺部出现湿罗音,并有以下情况之一:(1)发热;(2)外周血白细胞总数升高和(或)中性粒细胞增高;(3)X线显示肺部炎性浸润性病变;2. 慢性气道疾患患者稳定期继发性
3、急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,医院获得性肺炎的诊断标准,临床诊断,(符合下述两条之一),医院感染诊断标准,1.经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体; 2.痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml; 3.呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体; 4.有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者;,病原学诊断,(临床诊断基础上,符合下述之一),医院获得性肺炎的诊断标准,早期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金葡菌(MRSA),肠杆菌,肺克,大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院获得性肺炎病原菌,来自口咽
4、部的细菌,吸入肺部形成肺炎,呼吸机相关性肺炎的发病机制,根据循证医学实践,国际上推荐集束化的预防措施,1.如无禁忌症,应将床头抬高30-45,以减少胃液反流和误吸的发生;2.降低口咽部和上消化道的定植;用洗必泰口腔护理,每日4-6次;3.建议使用ETT管,作声门下分泌物引流;4.严格掌握气管插管或切开适应证,优先考虑无创通气;5.气囊压力应保持在20cmH2O以上,以防气囊周围的病原菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤;,预防VAP的集束化措施,如何开展呼吸机相关性肺炎的监测,呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险 增加病死率 increased mortality 延长住院时间 exce
5、ss length of stay 增加医疗费用 excess cost,一、项目的选择,意义,标化VAP的监测方法规范VAP的防控流程采取有效的干预措施降低VAP的感染发生,目的,被监测的患者必须是入住ICU后使用人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气。,监测范围,监测方法,医院感染实时监控系统预警,专职人员到ICU患者床旁调查,与医护人员交流判断、干预,获得上级领导的行政支持及ICU的配合;制定本单位监测方案:明确监测数据收集流程与各部门职责;项目培训:诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。,二、项目的推进,第一步:准备阶段(1-2个月),注意:培训目的是准确获得监测数据。,感控
6、人员每日到ICU进行数据收集(表格填写);每月10日前将上月监测数据准确录入,及时上报相关内容。,第二步:基线调查阶段(3-6个月),病人基本信息 呼吸机使用率 VAP感染率 床头抬高率 手卫生依从率 多重耐药菌感染情况汇总表等,先在ICU选核查员进行项目的专项培训;感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训。,第三步:干预培训阶段(基线调查阶段最后一个月内进行),第四步:干预后的监测(干预实施同时监测3-6个月),做好VAP干预效果评价:干预效果(干预前发病率干预后发病率)/干预前发病率100%,如:干预前VAP 发病率为40,干预后发病率为28干预效果 100%,干预前与后监测指标不变
7、,40-28,40,干预效果30%,工作模式与常见的问题及解决方法,项目的计划与准备,相关人员的培训,项目的监测与填写,工作开展模式(建议),结果的上报与反馈,监测与防控的工作方式,第一:计划与准备(落实5W1H),方法 How,时间 When,目的 What,原因 Why,地点 Where,何人 Who,5W1H,第二:人员的培训(前期诊断标准,后期干预措施),医院感染的诊断标准VAP循证感染预防与控制措施手卫生规范多重耐药菌的防控,第三、监测与填表(以实时监测为线索的床旁调查),1、感染信息监测,病人监测日志前瞻性调查表,2、干预措施监测,床头抬高,口腔护理,多重耐药菌,手卫生,自制的预防
8、核查表单,一表多用,内容更全面!,自制的预防核查表单,一表多用,内容更全面!,第四、上报与反馈 (患者出ICU后填写上报),不反馈的监测是没有意义的监测,多重耐药菌感染率 接触隔离执行率 导管使用率、感染率 感染防控措施依从率 医务人员手卫生依从率 存在的问题及改进建议等,(除上报外,还应向ICU反馈),呼吸机相关性肺炎防控实践案例,VAP感染持续维持在较高水平,监测过程以采集数据为主,无有效的干预措施,问题由来,运用PDCA管理工具降低VAP的发生,VAP,感染控制是一个复杂过程,并非简单的监测和干预就能实现的,必须运用PDCA管理工具,多次循环,反复实践,才能有所改善!,Plan,呼吸机相
9、关性肺炎监测计划,建立预防感染的操作规程,Do,重症医学科,院感科,规范监测,实施策略,集束策略的实施,Check,监测与核查,未达标的原因在哪?,操作前准备,VAP升高,预防措施,人员,责任心,人员数量,培训力度,管理,方法,环境,监测力度,床单位清洁,气囊压力,床头抬高,呼吸机设备,医疗器械,手卫生意识,根本原因分析,医疗器械消毒,空气环境,仪器,皮肤消毒,最大无菌屏障,无菌操作,制度落实,监测力度不够,操作依从性低,Action,改进与完善,核查员培训,“核查员”的理论考试,核查员操作考核,核查制度对控制感染初显效果,“VAP感染率” 达到目标值但反弹,缺乏数据反馈,周 反 馈,月 反 馈,建 立 反 馈 制 度,感控科的工作也需进行改进,增加对临床的反馈!,月 反 馈,周反馈院感参加ICU晨交班,感染新发病例,集束化措施执行情况 存在的问题,手卫生依从性,多重耐药菌分离情况,有效干预对控制感染效果明显,VAP感染趋势图,“VAP感染率” 已达到目标值,VAP感染控制质量持续改进效果,“VAP感染率” 新目标值,预防感染控制持续质量改进,