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1、中心静脉穿刺置管术,之 锁骨下静脉,中心静脉穿刺置管术,2,锁骨下静脉穿刺置管术特点,锁骨下静脉解剖位置变异小 血管易显露 日常易护理 病人活动受限少 长短期均可 立卧位均可携带 感染的机会小,中心静脉穿刺置管术,3,适应证,1、严重创伤、休克及急性循环衰竭等危重病人无法作周围静脉穿刺者。 2、需接受大量快速补充血容量或输血的病人。 3、需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全外静脉营养者。 4、经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。 5、利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。 6、需长期多次静脉取血化验及临床研究。 7、循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的病人。,
2、中心静脉穿刺置管术,4,禁忌证,1、锁骨外伤，局部有感染。 2、凝血功能障碍。 3、病人兴奋、躁动、极为不合作者。,中心静脉穿刺置管术,5,锁骨下静脉穿刺径路：,锁骨中、内1/3至1/2处的锁骨下11.5cm处、胸锁乳突肌锁骨端或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面。 用5ml注射器抽2ml肝素盐水,注射器与皮肤成30度角进针。 穿刺过程中始终保持一定的负压。 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位。 一般35cm即达锁骨下静脉。,中心静脉穿刺置管术,6,锁骨下静脉穿刺流程,确定穿刺点及穿刺方向 常规消毒铺巾，以穿刺点及锁骨头为中心 局部麻醉，至锁骨下即可，不用太深 做好穿刺前准备工作： 导管肝素盐水封管 封管用
3、盐水，10ml注射器，67ml盐水 拔掉导丝上的塑料帽,中心静脉穿刺置管术,7,锁骨下静脉穿刺流程,穿刺针穿刺，带有1.52ml肝素盐水 刺入皮下2cm左右即负压进针 见血后，回抽顺畅，确保针尖在血管中的位置适当 左手固定穿刺针及针筒，避免活动，置入导丝，使导丝前端导向心端 持定导丝，拔针,中心静脉穿刺置管术,8,锁骨下静脉穿刺流程,扩皮，尽量保持与穿刺针进入血管时的方向一致，深度要小于穿刺针进入的深度，避免扩张血管入口，适当活动导丝（以1、2cm），避免折弯导丝 置入导管，1215cm 快速封管，避免堵塞管头，如果接肝素帽，也要排净空气 缝合固定,中心静脉穿刺置管术,9,局部解剖结构,中心静
4、脉穿刺置管术,10,局部解剖结构,中心静脉穿刺置管术,11,局部解剖结构,中心静脉穿刺置管术,12,局部解剖结构,中心静脉穿刺置管术,13,局部解剖结构,中心静脉穿刺置管术,14,局部解剖结构,中心静脉穿刺置管术,15,穿刺点,中心静脉穿刺置管术,16,穿刺点,中心静脉穿刺置管术,17,穿刺过程,中心静脉穿刺置管术,18,穿刺用品,中心静脉穿刺置管术,19,穿刺用品,导丝,中心静脉穿刺置管术,20,穿刺用品,扩皮器,中心静脉穿刺置管术,21,穿刺用品,固定器,中心静脉穿刺置管术,22,注意事项,准备充分，桌面应在一臂范围之内，以免“够”东西时，另一只手不稳定，损伤血管。 给病人吸氧,防止缺氧.
5、,中心静脉穿刺置管术,23,注意事项,穿刺针针尖斜面朝向血管近端，最好与针筒刻度一致，利于明确方向,中心静脉穿刺置管术,24,注意事项,提前做好导管内肝素盐水封管,中心静脉穿刺置管术,25,注意事项,穿刺时如一次未见血，需将针尖拔至皮下，再改变方向进针，尽量不在深处改变方向，可减少组织损伤，也可保障导管置入时顺畅，不拐弯。 穿刺不要太深以免损伤深部组织器官。,中心静脉穿刺置管术,26,注意事项,穿刺针经锁骨下缘进入，切勿穿经骨膜，会引起疼痛，阻力甚大，影响导管进入,中心静脉穿刺置管术,27,注意事项,负压进针，穿入血管后，一手扶住穿刺针，另一手进行其余操作，避免穿刺针活动，导致脱出、或穿过血管
6、壁.,中心静脉穿刺置管术,28,注意事项,导丝置入时“J”型前端也应朝向血管近端，以保证置入顺利，并减少异位,中心静脉穿刺置管术,29,注意事项,扩皮时，注意扩张器与皮肤的角度，应尽量与穿刺针穿入血管时一致，旋转进入，可适当抽送导丝，以确保不会顶到导丝，使其弯曲，甚至折弯，影响导管置入,中心静脉穿刺置管术,30,注意事项,导管置入时，如阻力甚大，不可强行推入，防止导管在皮下打折，可再次扩皮，甚至拔出导丝，看是否导丝折弯,中心静脉穿刺置管术,31,注意事项,导丝置入深度： 体型较小：812cm 中等，偏大体型：1015cm,中心静脉穿刺置管术,32,注意事项,蝴蝶翼固定时，尽可能扣紧入口，并在入
7、口端缝合，以免导管脱出。,中心静脉穿刺置管术,33,注意事项,1、选择穿刺途径 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。 2、定位准确 医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。,中心静脉穿刺置管术,34,注意事项,3、判断动静脉 通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则
8、呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓。 4、导管留置的管理 导管的重力滴速可达80滴min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔23d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。,中心静脉穿刺置管术,35,常见的并发症,1气胸 穿破胸膜和肺尖 原因主要是穿刺时针干的角度和针
9、尖的方向不当所致。 锁骨下静脉穿刺时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。 颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。 预防方法： 操作得当，避免刺入胸腔,中心静脉穿刺置管术,36,常见的并发症,2血胸 进针过深误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血。 若同时穿破胸膜则会引起血胸。 应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。
10、颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫35分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 预防方法： 操作得当，避免刺入胸腔,中心静脉穿刺置管术,37,常见的并发症,3液胸 送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点： 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。 此路输液通畅但抽不出回血。 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。 预防方法： 操作得当，避免刺入胸腔,中心静脉穿刺置管术,38,常见的
11、并发症,4空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。 对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。 预防方法： 负压进针，肝素盐水,中心静脉穿刺置管术,39,常见的并发症,5折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。 预防方法： (1) 选用优质导管，尤其是颈内静脉置管。 (2) 操作得当 (3) 固定时与皮肤扣紧。 (4) 锁骨下静脉置管并
12、妥善固定，针体应在皮外保持23cm并用胶布加固。,中心静脉穿刺置管术,40,常见的并发症,6心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道）。 在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。 但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。 预防方法： 选用优质导管 送管长度适宜，一般送入1015cm。,中心静脉穿刺置管术,41,常见的并发症,7感染 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底， 穿刺过程中无菌操作不严格 术后护理不当 导管留置过久。 在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病
13、情需要最长710天应该拔除或重新穿刺置管。 预防方法： 无菌操作，常规护理，更换导管,中心静脉穿刺置管术,42,“三中点法”,选锁骨中点上缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱榴为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱榴点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌艘定位。与胸壁呈扣40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2-3cm、深可在4-5cm处即可找到血管，理想部位为图中阴暗部分。此方法我们称之为“三中点法”,中心静脉穿刺置管术,43,“三中点法”,中心静脉穿刺置管术,44,“三中点法”,“三中点法”一针见血率高，易掌握，疼痛轻，恐惧感少，体位要求不高。由于其他穿刺方法的穿刺点靠近纵隔，可能导致纵隔血肿或液肿， (1)体位要求高；(2)经锁骨下穿过，可刺激骨膜引起疼痛；(3)锁骨与第1肋骨的间隙常挤压导管造成管路不畅，甚至不通；(4)部分操作易导致导丝打折；(5)增加血管损伤的危险性。,谢谢大家!,
