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1、腹膜透析充分性指南,随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能。,西方资料统计，在CAPD过程中，合并有透析不充分者高达49.6%。有报道，透析开始3个月内，即有 18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%。随着透析时间的延长，这一现象更为突出。,部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率 腹透不充分是退出腹透的主要原因 对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义,内 容,腹膜透析充分性评估标准 PD充分性评估的方法 影响PD充分性的因素 提高PD充分性策略,一、腹
2、膜透析充分性评估标准,1980s2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标- 1980s，由于“KT/V 低”，腹透被认为是不及血透的二流疗方式- 1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人“由于无法达到目标”被认为治疗不合格同时发现，2年生存率腹透比血透高 2000sKT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标其他评价指标液体清除（1500ml 每天）营养评估,腹透中透析充分性的认识过程（1）,（一）PD充分性的定义,1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平 2.体内无水储留，水、电/酸碱平衡 3.透析后安适，长期透析后健康情况改善，胃纳良好，
3、精神佳，并发症少 4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加,PD充分性指在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下，,（二）PD充分性评价指标,1.PD充分性的临床标准 2.尿素清除率（C） 3.尿素清除指数 KT/V 4.腹膜平衡试验 PET 5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等,透析充分性的新定义：需要综合考虑下列因素溶质清除（中小分子的清除）减少心血管并发症风险 合并症控制体液容量控制 炎症和营养 贫血的治疗血管钙化和钙磷控制,腹透中透析充分性的认识过程（2）,二、PD充分性评估的方法与标准,（一）PD充分性之临床评估,1.临床表现： 自我感觉良好，有较多的社会适应能力 血压控
4、制良好 体重稳定，机体液体平衡 无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等,2.实验检查 Scr800mol/L，BUN28.56mmol/L Hct25%（未用EPO情况下） Alb33g/L 血清电解质正常 外周神经传导速度正常,表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）,症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等 体征：血压控制良好，无明显水肿 生化指标：血白蛋白、红细胞比容电解质血肌酐、尿素氮、钙、磷 清除率（无RRF）： KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA期望值 2.1 70允许值 1.92.09 6070临界值 1.71.89 5
5、059不充分 1.6 49 SGA: A-B级 生活质量:高-较高,（二）腹膜清除率,腹透中不同时刻的溶质清除不尽相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分钟清除的含有某溶质的血浆量表示。,C =,UV,PT,C以ml/min表示；U为透出液中某溶质浓度，以mmol/L表示；V为透析周期内的透出液量，以ml表示；P为某物质血浆中浓度mmol/L；T为透析液在腹内滞留时间（包括入液、停留及出液三个时间），以min表示，C亦可以L/d计算。,（三）D/P值及PET试验,1.D/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内D/P值大时，对该物质清除力大,2.PET
6、试验是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标。,3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议,做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留812小时。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L 2.5%葡萄糖透析液 在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位 透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中UR，Cr和Na浓度 4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量,4.腹膜平衡试验说明,计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的D/Do值 根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转
7、运、低平均转运和低转运 总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低 低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间,5.根据PET结果调整腹透方案,表2 PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案,1,6.PET的临床意义,评价转运机制，调整腹透方案 预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重 确定超滤失败及透析不充分原因,1.尿素清除指数（KT/V）：Nolph 1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标 KT/V 计算方法：总KT
8、/V=残余肾KT/V+PD KT/V，一般算周KT/V值,（四）小分子溶质清除率,Totol KT/V = KT/VR+ KT/VP,KT/VR=,24hr尿量尿尿素/BUN每周透析天数,体重（Kg）0.6（男）或0.55（女）,KT/VP=,24hr透析液排出总量尿素D/P 每周透析天数,体重（Kg）0.6（男）或0.55（女）,*BW为理想体重 BW 0.6/0.55为尿素分布容积, KT/V临床意义,由于尿素为单腔分布，易测定，在一定程度上代表了小分子溶质清除，且与营养状态有一定关系。,KT/V1.82.1 透析充分 KT/V1.7 透析不充分患者营养不良,并发症多,分析KT/V时应考虑
9、病人体重、残余肾功能、营养及腹膜转运特点等对KT/V的影响,图1 不同KT/V组的2年生存率比较,Data from RenJi PD Unit，99,各组间感染率的情况,A组：每30病人月一次 B组：每32病人月一次 C组：每35病人月一次总感染率：每33病人月一次,各组间住院情况,A组：每21.4病人月一次 B组：每25.5病人月一次 C组：每34.0病人月一次总住院率：每27病人月一次,KT/V透析充分性多元统计分析,Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年,KT/V1.96并不再增加存活率Ccr 58L KT/V 1.96,Maiorca R.NDT,95,2. 肌
10、酐清除率,Ccr是CAPD小分子清除良好的指标 总Ccr=残余肾Ccr+腹透Ccr 由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半 所求之总Ccr必需用体表面积校正,Totol Ccr = CcrR+ CcrP,CcrR=,(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天数,2,CcrP=,肌酐D/P24hr腹透液排出总量每周透析天数,用体表面积校正:,Totol Ccr1.73m2,患者体表面积,Baxter Healthcare Corporation,94,（2）TCcr/W 临床意义,比TKT/V更准确反映CAPD充分性 与KT/V呈正相关，r=0.71
11、TCcr/W50L/W为透析不充分,Relationship between solute clearance and relative risk of death （CANUSA）,Relative mortality risk,KT/V 0.1/wk 5% Ccr 5 L/wk/1.73m2 7%,Churchill DN,JASN,96,结论：,一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关。,KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2,每周总溶质清除目标,DOQI 97倡导,CAPD,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m2 60L/wkKT/Vurea 2.
12、1/wk 2.2/wk Ccr/1.73m2 63L/wk 66L/wk,CCPD NIPD,DOQI 2000,腹膜功能转运低、低平均,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m2 50L/wk,腹膜功能转运高、高平均,KT/Vurea 2.0/wk Ccr/1.73m2 60L/wk,国内资料与国外相一致,我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7，Ccr不应低于 50L/wk/1.73m2。但是否要达到KT/V2.0，Ccr 60L/wk/1.73m2还希望有更长期更大样本探讨。,ADEMEX研究提出挑战,前瞻、随机、对照、干预性临床研究,目的：观察提高PD小分子溶质清除对 C
13、APD患者生存率的影响,时间：1998.5-2001.5,对象：墨西哥14个城市，24个透析中心， 965名CAPD病人（2L/次，4/次）,分组：对照组、干预组（CrCl 60L/w),ADEMEX两组平均每周清除率,对照组 干预组,腹膜Kt/V 1.62 2.13,总 Kt/V 1.80 2.27,腹膜CrCl 46L 57L,总CrCl 53L 63L,结果,一年生存率 二年生存率 对照组 85.5% 68.3% 干预组 83.9% 69.3%,结论,增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率,（五）中分子大分子物质清除,中分子毒物（MMS）是尿毒症的重要毒素 MMS有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关 B12为中分子物质标记物，每周清除应30L 腹膜对中分子物质清除优于常规血透,表3 腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率,溶质 分子量 腹膜 铜仿膜 高分子合成膜（D） （L/w） （L/w） （L/w）,尿素 60 64 119 139 肌酐 113 57 96 126 维生素B12 1355 37 27 86 药物 5200 17 14 51 2-m 11800 8 0 38,（六）水清除与透析充分性,水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标 UF是退出腹透的重要原因 水平衡状态与Kt/V及Ccr相关,
