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1、等级医院评审中影像专家的 路径、角色、目标,大学城医院:唐 玲 2013年6月重 庆,一、路 径,医院常见迎评路径,创建办临时机构：抽调人马依托医务科：两块牌子一套人马分解任务、督导检查、收集卷宗科室评审小组科主任、住院总、助理、秘书.接收院方任务、听从院方安排、整理资料内审员 听、写、查,医院常见迎评问题,抱怨声一片（职工不认同）无头绪（顶层设计不合理）变化无常（领导意志）文山会海（低效率疲劳战）专家控（高依赖低思考）高仿真（拷贝或抄袭或模仿）扎扎实实杜撰 认认真真造假,医院常见迎评困惑,科室评审暴露缺陷,会背不会做内定选手失误环节或流程衔接漏洞科间协作缺陷做与说的分裂做与写的背离,等级医院
2、创建迎评路径,读什么？怎么读？为什么读？,读什么？,三级综合医院评审标准细则（2011年版）法律法规、规章制度技术规范、指南、操作规程质量控制理论与工具国际医院评审标准(JCI),怎么读,通读泛读精读横到边纵到底先读厚再读薄融会贯通,横向读示例（1）,一、医院设置、功能和任务符合卫生行政规划和医疗机构设置规划的定位和要求。,横向读示例（1）,横向读示例（1）,横向读示例（2）,横向读示例（3）,一、患者安全：十大安全目标(第三章患者安全） 患者评估：3.3.3.1 3.7.1.1 3.8.1 4.6.2.1 4.6.2.24.14.2.1 4.19.3.3 1.23.3.1 5.3.4.2二、
3、患者权利被尊重、享服务、知情权、拒绝权、放弃权、隐私权、宗教权、投诉权三、患者检查：（一）普适性：门（急）诊的诊疗规范、操作规程及流程等（二）药物 （三）有创 （四）疼痛管理 （五）隔离、传染病管理 （六）心肺复苏 （七）心理 （八） 约束,举例：以病人为中心,纵向读,三甲创建要素,人：人员数量充足，梯队建设合理，职称、专业比例恰当，人员培训有计划，考核有记录，薪酬有规定，晋升有要求 财：合理计价，合理考评，合理分配，物资耗材管理 物：科室硬件配套，就诊环境整洁，物资保障到位，设施设备处于正常状态，且满足临床工作需要 管：1.流程、规章、制度、职责、预案、计划、总结、程序、工作记录2.文字资料
4、、影像资料的完善，建立明细台账3.质量管理（医疗、护理、院感）4.技术准入、人员资质、临床教学、科研等管理5.与其它科室间协调、沟通机制6.患者安全、告知、医德医风、社会评价7.科室内部质量小组的构架、运行、监督、改进8.技术规范、操作规程、诊疗规范9.管理工具的运用（PDCA、RCA、追踪法等）10.各类监控指标的拟定、督导、改进,创建资料准备,创建资料准备,岗位达标,科主任: 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预 防、行政管理作；科主任是本科诊 疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。 4.18.1.2 4.18.3.2 4.18.5.1 诊断医师: 负责线诊断和放射线治疗工作，
5、按时完成诊断报告，参加会诊、临床病历讨论会及教 学科研工作。 4.18.1.2 4.18.1.3 4.18.3.1 4.18.3.1技师: 负责投照工作及本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操 作规程和安全规则。 4.18.2.2 4.18.4.1 4.18.2.3护士长及护士: 全面负责科室护理质量管理及医院感染管理控制，负责造影药品的注射，患者引导及体 位摆放，负责药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。 4.18.1.3 4.18.5.1 4.21.3.4 4.20 5.1-5.4,内部流程：X线摄片检查流程CT检查流程超声检查流程报告的审签流程科室质控流程外
6、部链接：危重患者抢救流程报告下发流程碘对比剂过敏抢救流程会诊流程患者的交接流程放射事故处理流程,流程达标,1.科室建立健全质量管理小组，明确职责分工及工作计划。2.每月召开科室质控会议，用PDCA方法开展质控工作，并建立记录本做好记录。3.有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。,质控达标,等级评审标准细则中涉及医学影像条款,影像专家的任务,二、角 色,行政科室,临床科室,科室内部,医技科室,影像专家,医技科室,借鉴,参与,听取,互信,请教,协助,服务,指导,临床科室,影像专家,等级医院评审与日常工作的关系,相关 相干 渗透方向 指导 补充非完全替代宜早不宜迟 1万米而非200M短
7、跑规范 科学 实际,三、目 标,三级综合医院评审标准细则 （2011年版）,第一章至第六章各章节的条款分布,第七章 6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,评审结果表达方式,起点,评审重点：,评审理念：,评审方法：,追踪检查法、文档审查、人员访谈、暗访,质量、 安全、服务、管理、绩效,持续改进,三甲创建与日常工作是息息相关的，三甲标准对我们的日常工作有很强的指导作用，需要把标准渗透到日常工作中。但是我们在思考日常工作时，要满足三甲标准却不能仅仅限于标准。,“医院管理年”活动 医学影像质量管理与持续改进考核内容,1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放
8、射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意,1.各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；2.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；3.医疗机构应当建立完
9、善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；4.医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；5.医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；6.医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。,“医疗质量万里行”活动医学影像 质量管理重点要求,JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫
10、生组织认可的认证模式。JCI标准涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项。,AOP.6.1 医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者有可以利用外部资源获得这些服务； AOP.6.2 有放射安全方案，有执行并记录在案； AOP.6.3 由具有适当资质并富有经验的人员负责做影像诊断、解释结果和报告结果； AOP.6.4 按医疗机构规定的时间范围及时获得放射和影像诊断结果； AOP.6.5 对所有用于放射和影像诊断设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的记录； AOP.6.6 X线片和其他供应品均可定期获得； AOP.6.
11、7 有具有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务工作； AOP.6.8 有质量控制程序，有执行并记录在案； AOP.6.9 定期收到并审核外部放射服务的质量控制结果； AOP.6.10 必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服务。,“国际医院评审标准”（JCI）中放射和影像诊断服务（AOP）,放射和影像诊断服务（AOP）,医疗机构确定哪些放射和影像诊断工作人员能够开展影像诊断、允许哪些人员实施床旁检查、哪些人员有资格解释结果或核实与报告结果，以及哪些人员负责指导和监督。 监管人员核技术人员拥有充分的和适当的培训、经验和技术，并已受过岗前教育。 技术人员的工作安排与他们所接受的培训和经验相符
12、。此外，有数量充足的人员及时完成放射诊断、解释和报告，并能在整个工作时间及急诊时有必要的人员配备。,AOP6.3 由具有适当资质并富有经验的人员负责做影像诊断、解释结果和报告结果。,日常工作三甲标准,规模扩张型,质量效益型,发展方式,管理模式,投资方向,落实“三个转变”,实现“三个提高”,取得“N多收获”,持续改进理念,团队凝聚力,长效机制,三甲的牌子,科室规范发展,质量管理人才,医院等级评审优质医院三级特等医院（区域医疗中心）不注重规模，关键是管理 体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（网格化管理）基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、RCA等）符合全面质控的要求,等级医院评审的目标,
