CDRG首页质量评估

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1、住院病案首页的质量控制,首都医科大学宣武医院 刘春玲,主要内容,病案首页的内容 重点项目填写要求 常见问题及影响,一.病案首页的内容,病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源 医院评审 医院绩效评价 国家重点专科评审 单病种、临床路径管理 三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版） 全国卫生资源与医疗服务调查制度 各种数据上报,一.病案首页的内容,医疗改革 医院绩效 临床路径 主诊医师负责制 DRGS,一.病案首页的内容,住院病案首页的作用 流行病调研 为临床医师进行临床医学/教学/科研提供主要的诊疗信息 提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评

2、定等提供证据性文件 医疗保险付费依据,一.病案首页的内容,可及性：每一项数据均可从病案中采集。,科学性：每一项目的制定有明确的意义。,客观准确性：减少临床医师主观判断的项目。,数据共享：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。,住院病案首页制定原则,一.病案首页的内容,一.病案首页的内容,患者基本信息,一.病案首页的内容,医疗/管理信息,一.病案首页的内容,医疗费用,二.重点项目填写要求,全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市/医院只能在此基础上添加部分项目。 保持住院病案首页的总体结构 增加的内容不影响病案首页的布局,二.重点项目填写要求,年龄： 指患者的实足年龄，为患者出生后按照

3、日历计算的历法年龄。 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如果 7/30则为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。,二.重点项目填写要求,身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 ，住院患者入院时要如实填写 18 位身份证号。,二.重点项目填写要求,病人来源、保健人员分类和保健人员在岗状态： 三项均为必填项目,指高干保健,是否在岗或退休,二.重点项目填写要求,出生地： 指患者出生时所在地点 籍贯： 指患者祖居地或原籍。,二.重点项目填写要求,现住址： 指患者来院前近期的常住地址。 户口地

4、址： 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 工作单位及地址： 指患者在就诊前的工作单位及地址。,二.重点项目填写要求,实际住院天数： 入院日与出院日只计算一天。 例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院 计住院天数为3天。,二.重点项目填写要求,入院途径 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 转科科别 超过一次以上的转科，用“”“”转接表示，系统自动调取。,二.重点项目填写要求,门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,二.重点项目填写要求,出院诊断 指患

5、者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断 由上级医师确定的诊断,二.重点项目填写要求,二.重点项目填写要求,世界卫生组织（WHO）规程要求：他的成员国有义务按照ICD的体系和编码报送卫生情报 促进我国医学科学发展，有利于我国卫生情报资料汇总与国际交流、对比 国际疾病分类是世界组织主要国际合作项目之一,二.重点项目填写要求,世界卫生组织和我国原卫生部规定 对病例采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一个主要情况进行分类统计,二.重点项目填写要求,主要诊断 指患者住院过程中 ,二.重点项目填写要

6、求,其他诊断 除主要诊断外的其他诊断，包括医院感染名称（诊断）并发症和合并症。 医院感染名称：电子首页录入时仍保留此条目 ，打印时不单列出医院感染名称，将其并入其 他诊断或主要诊断，相应的 入院病情 默认 选择为 ， “4，无”,二.重点项目填写要求,入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断” 与入院病情进行比较，按照 “出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为： 1. 有； 2. 临床未确定； 3. 情况不明； 4. 无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。,二.重点项目填写要求,1有： 对应本出院诊断在入院时就已明确 例 如，患者因 “乳腺癌” 入院治疗

7、，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,二.重点项目填写要求,2 临床未确定： 对应本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 例如： 患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外” 、 “乳腺癌？”或 “乳腺肿物” 入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,二.重点项目填写要求,3情况不明： 对应本出院诊断在入院时情况不 明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获 得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期 或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上 未能明确此诊断。,二.重点项目填写要求,4无： 在住院期间新

8、发生的，入院时明确无对 应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围 术期心肌梗死。,二.重点项目填写要求,损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。,二.重点项目填写要求,签名： 医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签， 其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可

9、以指定主管病区的负责医师代签。,二.重点项目填写要求,责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 病案质量、质控日期：由质控医师填写。,二.重点项目填写要求,手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据原卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）执行。 三、四级手术和特殊手术，必须进行术前讨论,二.重点项目填写要求,二.重点项目填写要求,手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中

10、第一行应当填写本次住院的主要手术和操 作编码。 手术及操作名称： 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,二.重点项目填写要求 切口愈合等级,二.重点项目填写要求,0类切口：有手术，但体表无切口 即经人体自然腔道进行的手术,二.重点项目填写要求,手术及操作医师： 术者：为患者实施手术的主要执行人员。（主刀） 助：协助手术者完成手术及操作的第1助手。 助 ：协助手术者完成手术及操作的第2助手。,二.重点项目填写要求,离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：,（代码1）医嘱离院 （代码2）医嘱转院

11、 （代码3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 （代码4）非医嘱离院 （代码5）死亡 （代码9）其他,二.重点项目填写要求,1.（代码1）医嘱离院： 指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.（代码2）医嘱转院： 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.（代码为3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫

12、生服务机构/乡镇卫生院名称。,二.重点项目填写要求,4.（代码4）非医嘱离院： 指患者未按照医嘱要求而自动离院。 如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.（代码5）死亡： 指患者在住院期间死亡。 6.（代码9）其他： 指除上述5种出院去向之外的其他情况。,二.重点项目填写要求,是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 如果有再住院计划，则需要填写目的。 如：进行二次手术。,二.重点项目填写要求,颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计。 按入院前、入院后分别

13、统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,二.重点项目填写要求,住院费用：（包括10个费用类型） （1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写。 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 （2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类。 （3）总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。 （4）自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。 （5）已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。,三.常见问题与影响,项目填写不全,有空项 基本

14、情况的正确填写将影响年龄构成、区域外患者比例、住院疾病性别等报表的内容及其真实性。 工作单位、家庭住址填写过于简单，有的填写不清、漏填、笼统、不准确，部分病案无联系人、联系电话，为随访调查、病例追踪等工作带来困难。 职业填写过于笼统或空缺，影响了病人职业统计的正确归类，这给流行病学调查带来一定的影响。,三.常见问题与影响,患者姓名不一致 如个别住院患者建病案时，首页与病案的姓名不一致，如同音不同字，填错年龄等，这些为今后姓名检索造成困难，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。,三.常见问题与影响,主要诊断选择错误 将“冠心病 ”作为主要诊断，而“急性广

15、泛前壁心肌梗塞 ”作为次要诊断。正确的排列应“急性广泛前壁心肌梗塞 ”作为主要诊断，而“冠心病 ”作为次要诊断。,三.常见问题与影响,例如 主要诊断 ：双下肢无力 其他诊断 : 脑梗死 高血压 3级 极高危 肺部感染,三.常见问题与影响,疾病诊断名称不规范 如“高血压3级 极高危”（高血压病） “脑梗死”（左侧肢体无力待查）,三.常见问题与影响,疾病性质描述不清： 甲状腺病变，腰椎病变，肺部病变等 疾病部位不明确： 椎间盘突出，椎骨部位没有写出来 下肢骨折，未记录具体骨折部位（左，右，股骨，胫 骨.),三.常见问题与影响,入院病情填写错误 如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿、心律失常、电解质

16、紊乱等疾病，由于入院时医师问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无” 入院时有“压疮”，“肺炎”，医师误填写为“4”,三.常见问题与影响,入院病情不可以填为“4，无”,三.常见问题与影响,入院病情填为“1，入院时无” 低蛋白血症 电解质紊乱 猝死 贫血 压疮,三.常见问题与影响,手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。 如：胆囊切除术(经腹，腹腔镜） 剖宫产术（低位子宫下段，腹膜外剖宫产术),三.常见问题与影响,主要诊断 “妊娠XX 周单胎活产 其他诊断 前置胎盘 产后出血 失血性休克 主要手术操作 子宫下段剖宫产 子宫切除术,三.常见问题与影响,小 结,病案首页为重要的医疗统计信息来源 是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。 也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。 在临床工作中要重视病案首页的填写，以保证医疗统计信息的准确性,