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1、第十章 口腔颌面部损伤,第一节 概论,口腔颌面部：,上起前额发际，下至舌骨水平（下颌下缘），左右达两耳前的区域。,一、 口腔颌面部损伤常见的原因：和平时期多因交通事故、工伤事故、跌撞打击损伤及运动损伤所致。交通事故伤为平时颌面伤的主要损伤原因，约占3040战争时代则多为枪弹伤或弹片伤。在全身各部位伤中，颌面战伤约占1015。,二、 口腔颌面部损伤的特点： （一） 口腔颌面部血液循环丰富在损伤时的利与弊 1、 有利的方面：由于血液循环丰富，组织抗感染能力、再生修复能力强，因此，在治疗过程中应尽量保存组织，力争初期缝合伤口。 2、 不利的方面：损伤后出血较多，且易形成血肿；组织水肿也比较明显。因此
2、容易造成窒息。,（二） 牙齿在损伤时的利与弊 1、 有利的方面： （1）可以通过检查咬合关系的变化，进行牙槽骨或颌骨骨折的诊断。 （2）牙、牙槽骨或颌骨损伤的治疗，可以利用健康的天然牙作 为结扎固定的基牙。 （3）咬合关系的恢复，是牙槽骨、颌骨骨折治疗效果的重要参照标准。,2、 不利的方面： （1）牙齿或牙齿碎片，可能造成二次损 伤。 （2）牙齿或牙齿碎片进入临近深部组织，可能将细菌带入深部组织，容易引起深部感染。 （3）牙齿疾病如龋病、牙周疾患、根尖疾患，尤其是骨折线上的患牙，容易造成骨创感染，骨折不愈合。,（三） 易并发颅脑损伤颌面部与颅脑组织临近，颌面部的损伤易并发颅脑损伤，如脑震荡、脑
3、挫伤、颅内血肿、颅底骨折等。上颌骨骨折：直接与颅底毗邻。下颌骨骨折：髁状突的冲击可以造成颅脑的损伤。（四） 易发生窒息 可因为组织的移位、肿胀、血凝块以及分泌物的堵塞而造成呼吸困难，甚至造成窒息。,（五） 影响进食和口腔卫生损伤后，影响开闭口功能、咀嚼及吞咽功能，因此影响到正常进食及口腔卫生。所以对于口腔颌面部损伤的病员，如何解决好饮食及保持口腔卫生十分重要。 （六） 易发生感染虽然口腔颌面部血液循环丰富，具有较强的抗感染能力，但是口腔颌面部窦腔较多，这些窦腔内存在大量的细菌，当创面与这些窦腔相通时，易发生感染。应当引起口腔颌面外科医师的高度重视。,（七） 可伴有口腔颌面部重要解剖结构的损伤
4、1、 唾液腺的损伤 涎瘘 2、三叉神经损伤 相应神经分布区域内出现麻木 3、面神经损伤 面神经麻痹（面 瘫）,（八） 颌面部畸形可能出现塌陷、缺损、器官错位、斑痕增生等畸形，造成患者面容的改变，影响到患者的生存质量。（九） 有时可伴有颈部损伤要注意颈部主要血管的破裂，血肿的形成以及颈椎的损伤。,第二节 口腔颌面部损伤急救处理 （Emergency Management）,创伤后早期死亡的三大因素：呼吸功能不全（窒息）循环功能不全未能制止的大出血,口腔颌面部损伤往往不仅仅局限于局部，因此口腔颌面部损伤的急救常常牵涉到许多学科，总的原则是，首先抢救病员的生命，包括颅脑损伤的急救、窒息的解除、休克的
5、抢救等等。然后再进行初期外科处理。抢救病员生命往往需要其它有关科室的配合，而口腔颌面外科医生也应掌握抢救的基本知识，尤其是在专科医院。,严重的颌面部损伤多伴有其它部位的并发伤，这类伤员的死亡有三个高峰期： 1、受伤当时的几分钟内现场死亡。主要是由于并发脑干伤、高位脊髓伤或心脏及大血管破裂。 2、受伤后数十分钟至数小时。主要死因是颅内血肿、血胸、肝脾破裂等。 3、受伤后数天至数周。死亡原因常为败血症及重要器官功能衰竭。,一、 防治窒息（asphyxia）呼吸困难甚至窒息是威胁颌面部伤员生命的主要并发症，是急救处理的首要内容之一。,（一）窒息的原因1、 阻塞性窒息(obstructive asph
6、yxia)（1）异物阻塞 由于血凝块、碎骨块、呕吐物、游离组织或其它异物阻塞咽喉部或上呼吸道，产生呼吸道的完全或不完全性梗阻。尤其见于昏迷的病人。,（2） 组织移位 下颌骨骨折时，尤其颏部或颏孔区双侧骨折或粉碎性骨折，由于口底降颌肌群的牵拉，骨折片向后下方移位，舌体随之后坠而堵塞咽腔； 上颌骨骨折时，由于受翼外肌、翼内肌的牵引，骨折块向后下方移位，压迫舌根部，并使咽腔缩小引起呼吸困难或窒息。,（3） 组织肿胀或血肿形成 口底或舌根部组织肿胀或形成血肿，压迫呼吸道，造成窒息。2、 吸入性窒息（inspiratory asphyxia）意识障碍或昏迷的病人，咳嗽及吞咽反射消失，血液、涎液及呕吐物可
7、被误吸入呼吸道及肺内而引起窒息。,（二） 临床表现窒息的前驱症状：烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、口唇发绀、呼吸困难等。严重的患者可出现“三凹征”，即锁骨上窝、剑突下及肋间隙在吸气时发生凹陷。如抢救不及时，由于缺氧、二氧化碳蓄积而发生脉弱、脉数、血压下降、及瞳孔散大以至死亡。,（三） 急救窒息急救的关键在于早期发现，及时辨明原因，给予正确的处理，要把救治工作做在窒息发生以前。1、清除异物、纠正体位 用手指及时掏出异物，或用粗而有力的吸引气管吸出堵塞物；同时改变体位，采取侧卧位或俯卧位，以便咽喉部的血液及分泌物流出,。尤其是对昏迷的病人更应如此。,2、 移位组织的复位 （1）将后坠的舌牵出：对于舌后坠
8、造成的窒息，可在舌尖后约2处用7号或10号粗线贯穿舌体全层组织将舌拉出口外，将线固定在绷带上或衣扣上。对清醒的病员也可将线固定在牙上，这样病员较为舒适。,舌后坠引起呼吸道阻塞 用粗线将舌牵出,（2）吊起下坠的上颌骨块：上颌骨骨段下移造成的窒息，可用筷子、铅笔等（就地取材）置于两侧前磨牙咬颌面上，在口角外将将其固定在头部绷带上，使上颌骨上提复位。,上颌骨骨折临时固定法,3、 恢复并保持呼吸道通畅 对因组织肿胀或血肿压迫呼吸道所致的窒息，可采用如下措施： （1）经口腔或鼻腔插入通气导管。 （2） 环甲膜穿刺 （3） 环甲膜切开4、 气管切开 适用于各种类型窒息，尤其是吸入性窒息。,气管切开术,二、
9、止血口腔颌面部血液循环丰富，损伤后出血较多，尤其较大的知名血管如颌内动脉、面动脉损伤，可引起大出血以至造成失血性休克而危急生命。常用的止血方法有指压出血动脉暂时止血法、压迫填塞止血法、结扎血管止血法、缝合止血法和药物止血法。,（一） 压迫止血 1、指压血管止血法 颌面部明显的出血，或经判断某一动脉出血，在紧急情况下，可用手指压迫出血动脉的近心端暂时止血。 压迫方法：根据血管走行，贴近骨面进行压迫。 （1） 颞、额区出血，可在耳屏前颧弓根部压迫颞浅动脉。 （2） 唇、颊部出血，可在下颌角前切迹处压迫面动脉（颌外动脉）。,（3） 严重的颌面外伤出血，可直接压迫颈总动脉。压迫方法：先在气管外侧与胸锁
10、乳突肌前缘交界处扪及颈总动脉搏动，而后将其压向第6颈椎横突。注意：颈总动脉血流阻断后可影响脑部血液供应，并可引起心动过缓、心律失常、甚至心跳骤停，因此压迫颈总动脉只能作为极短暂的止血措施。,指压止血法示意图,2、压迫填塞止血法 适用于毛细血管、小静脉、小动脉出血。 （1）颌面部浅部出血，可用敷料填塞，再加多层敷料覆盖，用绷带加压包扎。（2）腔窦或深部出血，可用纱条或加明胶海绵填塞止血，用绷带加压包扎。,注意事项：（1）加压包扎时，防止加重骨折片移位及影响呼吸。（2）深部创腔填塞后，35天后应更换敷料。当取出纱条时要特别小心，并做好其它有效的止血准备和输血准备，以防止再次发生大出血而措手不及。,
11、（二） 结扎血管止血法 结扎出血的血管是常用的彻底有效的止血方法。 方法： 1.在无菌条件下,结合清创缝合术同时进行。 2.应充分暴露创口，使视野清楚。 3.钳夹出血点，结扎止血。或结扎出血动脉的近心端。 4.紧急情况下，可留置血管钳包扎后送。 5.颌面部严重广泛的出血，可行伤侧颈外动脉结扎术。,6. 缝合止血法（或缝扎止血法）在断裂的血管回缩到组织内而无法找到明确的血管断端时，可用血管钳钳夹住出血部位的软组织，然后缝扎。在某些弥漫性无明显出血点的伤口（如舌体），可在远离创缘的深部肌层做间断缝合。,（三） 药物止血适用于组织渗血、小静脉和小动脉出血。 局部用药：各种中药止血粉、止血纱布、止血海
12、绵、立止血等，直接置于出血处，外加纱布加压包扎。 全身用药：肾上腺素色腙（安络血）、止血敏、6氨基乙酸。,三、 抗休克治疗 主要为创伤性休克和失血性休克。 发生休克的原因主要有：组织遭受严重创伤，组织破坏后毒素吸收，大量失血或失液以及神经震荡等综合因素所引起。休克治疗的目的在于恢复组织灌流量。 治疗原则： 创伤性休克：安静，镇痛，止血，补液，药物恢复、维持血压。（但在颌面部伤员休克的急救中，不要,应用吗啡，因吗啡有抑制呼吸的作用，而颌面部伤员易发生呼吸障碍，吗啡又可使瞳孔缩小，妨碍观察颅脑损伤的病情变化。） 失血性休克：以补充血容量为根本措施。（1）对于休克早期或处于代偿期伤员，可输入低分子右
13、旋糖酐或平衡盐溶液，在30分钟内快速输入1000毫升，并观察血压和全身情况。（2）中度休克者则以输全血为主，适当补充其它液体。开始1小时可输全血1000毫升，,（3）收缩压低于70mm汞柱的中度休克伤员要在10-30分钟内快速输入全血1500毫升，然后根据需要调整输血、补液的速度。四、 伴有颅脑损伤的急救 （一） 卧床休息，严密观察生命指征。（神志、脉搏、呼吸、血压等）（二） 及时与神经外科医师会诊，暂不做不急需的检查和手术。（三） 脑脊液漏禁止填塞与冲洗（脑脊液耳漏、鼻漏），可用氯霉素点耳或点鼻。,（四）注意保持呼吸道通畅，必要时做气管切开。（五） 烦躁不安的病员可给予镇静剂。（六）脑水肿、
14、颅内压增高的患者应给予脱水治疗。并注意补充钾盐、钠盐。给予20%甘露醇，快速静脉点滴1-2g/kg体重/次，1次/6-12小时。可同时使用利尿剂及激素。（七）硬脑膜外血肿患者应及时请神经外科医师会诊，行开颅减压术。,五、 防治感染 在处理过程中要注意无菌操作。 尽早行清创缝合术，无清创条件时，要及时包扎伤口，以免外界细菌继续侵入； 尽早应用广谱抗生药物，有条件应作药敏试验，以便有针对性选择药物。并注意防治厌氧菌感染。 及时注射破伤风抗毒素。,六、颌面部损伤严重程度评分法 （一）创伤评分系统的产生背景 近几十年，创伤Trauma在世界范围内的发生率越来越高，已经构成了现代社会疾病谱的重要部分，并
15、且随着社会越发达，创伤（尤指车祸和意外伤害）也越来越多。在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、解剖损害的程度，尤其是结合年龄、伤前疾病等因素，综合地评判损伤的程度和生存可能性，对于治疗决策、疗效评价和科学研究，具有重要作用。解决这些问题的理论和方法，就是创伤评分学和创伤评分系统。,创伤评分是定量诊断在创伤医学中的应用，它自六十年代开始发展，至今已形成较完整的评分体系。各种评分方法的共同原则是“多参数量化”描述伤势并预测伤员结局。在国外已成为临床工作和医学论文的常规指标，在美国，已经成为美国外科医师学院(American College of Surgeons)
16、评价全国创伤医疗的一个指标。,（二）简明损伤定级法 ( Abbreviated Injury Scale，AIS ) 1960，s年代中期，为了提供给研究者一个精确的方法来量化和比较车祸伤员的伤势，同时为了对损伤的描述语言进行标准化，由美国医学会、美国机动车医学会、美国工程师学会召集50多位解剖学、生理学、临床医学、机械工程学、撞击伤、数据处理等专家在1969年制定，并以美国医学会机动车安全医学问题委员会(Committee on Medical Aspects of Automotive Safety of AMA) 名义于1971年公布的。后经20多年6次修订充实至最新版AIS-90，其制定者也扩大到其他国家，因此出版者也由美国机动车医学会改为机动车医学促进会(Association for the Advancement of Automotive Medicine, AAAM)。AIS-90目前已经得到世界各国从事创伤临床和科研单位的公认和广泛应用。,
