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1、痛风病人护理,概述,痛风（Gout）是指体液中尿酸盐过饱和,结晶沉积,导致化学性关节炎或痛风结节。 临床上表现为：高尿酸血症、结晶性关节炎、痛风结节以及尿酸肾损害等。 高尿酸血症：遗传性和（或）获得性因素，引起肾脏尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍。,流行病学,痛风发病大部分在3070岁之间，最高的发病年龄组男性在5059岁，女性罕有在50岁之前发病。 男女之比为20:1。 男性痛风高发可能与喜饮酒，高嘌呤饮食等因素有关。女性的高发年龄在绝经期后，可能与雌激素水平的变化有关。与中青年患者相比，老年人男女发生痛风及高尿酸血症的比例较均衡。,流行病学,以往国人饮食中的动物性食品较少，高尿酸血症及痛风
2、的发病率较低。随着人民生活水平的提高，肉食品在饮食结构中的比重逐渐增加，高尿酸血症与痛风发病率也与日俱增，在中老年人群和慢性心血管疾病、糖尿病患者中更容易发病。,高尿酸血症患病率,临床表现,无症状性高尿酸血症 所谓无症状性高尿酸血症就是指无尿酸结石、尿酸肾病、痛风关节炎及痛风石等并发症的高尿酸血症。许多患者虽无痛风发作,但组织内可有尿酸盐沉积。,临床表现,急性关节炎(痛风急性发作) 常以暴发性难以忍受的关节疼痛为特征，局部伴有红、肿、触痛、灼热，可伴有淋巴管炎。多在夜间突然发作。如果不进行治疗，轻度发作历时710天左右自行缓解，严重发作者可持续数周。 开始发作时90%为单关节，以第一跖趾关节最
3、多见（ 82.1%），其次为踝、跟、膝、腕、指及肘等关节。 半数在一年内复发，以后发作持续时间延长，间歇期缩短，且累及多个关节。症状缓解后关节功能恢复，患者可全无症状，称为间歇期。有时受累关节的局部皮肤可出现脱屑和瘙痒，为本病特有的征候。间歇期可持续数月或数年，少数患者终生可仅有一次单关节炎急性发作。 受寒、劳累、饮酒、饥饿、暴食、食物过敏、感染、创伤和手术等为常见诱因。,第一跖趾关节急性痛风关节炎,临床表现,慢性关节炎 多由急性关节炎反复发作发展而来，每见于未经治疗或治疗不当的患者。 其病理基础是痛风石在骨关节周围组织引起损害，故又称痛风石性慢性关节炎。 受累关节肿胀、僵硬，以骨质病损为中心
4、，形成各种畸形，关节活动受限甚至不能活动。有些患者可累及肩、髋、脊椎、骶髂、胸锁、下颌等关节，表现肩背痛、胸痛、肋间神经痛及坐骨神经痛。胸部的疼痛有时酷似心绞痛。,手指痛风石及急性炎症,临床表现,痛风石 痛风石为痛风的特征性病变，大小不一。 在关节内发生痛风结节，导致慢性痛风关节炎。软组织痛风结节多见于耳壳、前臂伸侧、跖趾及手指等处。痛风石逐渐增大向外突出，该处皮肤发亮、菲薄，容易溃破形成瘘管，排出白色粉笔灰样或糊状物。 鼻软骨、舌、会厌、声带、杓状软骨、主动脉、主动脉瓣、二尖瓣和心肌亦可有痛风石，但较少见。,痛风石沉积于耳廓,痛风石沉积于肘关节外,痛风结节内液体,临床表现,慢性尿酸肾病 肾脏
5、病理学检查 光镜下呈双折光针形排列的尿酸盐在肾髓质或（及）肾乳头处的小管间质内沉积，其周围有圆形细胞浸润和巨大细胞反应，为慢性尿酸肾病的特征性改变。晚期肾间质纤维化使肾萎缩，纤维组织压迫血管引起了肾缺血，肾小动脉硬化及肾小球硬化。 约有20%40%的患者早期可间歇性肾小管性蛋白尿，严重病例可出现持续性蛋白尿。还可有镜下血尿。尿液呈酸性，可有轻度浮肿和轻到中度高血压。几乎所有患者都较早出现肾小管浓缩功能下降。后期逐渐肾衰竭。,临床表现,急性尿酸肾病 血尿酸急剧增高，尿酸盐结晶在肾小管和集合管广泛沉积，引起肾内尿路梗阻性急性肾衰竭。主要见于大量细胞破坏，核酸分解代谢亢进的疾病，如骨髓增生性疾病、淋
6、巴增生性疾病、癌瘤化疗或放疗阶段的患者。 临床特点为突发少尿或尿闭，常伴有腰部酸痛，尿液检查可见血尿及尿酸盐结晶。血肌酐、尿素氮及尿酸迅速增高，在早期血尿酸增高远较肌酐增高为显著。 与其他病因所致的急性肾衰竭鉴别要点是：有导致血尿酸和尿尿酸急骤升高的原因；患者尿中有大量尿酸盐结晶；24小时尿尿酸与尿肌酐（mg/dl）比值1。,临床表现,临床表现,老年人痛风的特点 继发性痛风较多，可伴有肾病、长期使用利尿剂或小剂量阿斯匹林等，女性痛风占较大比例。 具有多关节发病的倾向，较易影响手部小关节，其中老年女性更为多见，关节疼痛较轻，有时与骨关节炎较难鉴别。 常同一关节既有痛风又有骨关节炎。 早期即易发生
7、痛风石，且可以发生在非典型部位。 常有高血压、动脉硬化、糖尿病和不同程度肾功能不全，治疗用药常有矛盾。 易发生泌尿系感染，更易形成肾结石。,痛风诊断,诊断线索 痛风的确诊 痛风线检查,痛风诊断,诊断线索 高嘌呤饮食诱发的急性关节炎。 反复发作的急性不对称性关节炎，典型部位为第一跖趾关节。 急性关节炎深夜骤发，疼痛剧烈，秋水仙碱治疗有特效。 初次发作于数日内自行缓解，间歇期安然无恙。,痛风诊断,痛风的确诊 痛风结节； 关节炎急性发作期关节液中找到尿酸盐结晶； 秋水仙碱诊断性治疗止痛效果显著。关节腔穿刺取滑囊液进行旋光显微镜检查，可在滑囊液的白细胞中找到负性双折光针状尿酸盐结晶，急性发作期一次检出
8、率在95%以上，数小时后重复穿刺可进一步提高阳性率。,偏正光显微镜下尿酸盐结晶,痛风诊断,痛风线检查 痛风受累关节的特征性线表现是软组织损伤和骨质破坏。 骨与关节的线表现晚于临床症状，在起病510年内常无任何线征象，骨质破坏大约在起病510年以后才出现(类圆形穿凿状骨破坏 )。 线检查发现有骨质破坏，说明病情已经较重。,痛风诊断,痛风急性关节炎线表现 关节偏侧性软组织肿胀，反复发作者可见有轻微钙化； 首次发作者，邻近骨关节正常；反复发作多次者，可有慢性痛风关节炎的表现皮质。,痛风诊断,痛风慢性关节炎线表现 急性发作期可见偏侧性软组织肿胀，其内可见有轻微钙化； 邻近骨皮质出现不规则分叶状侵犯破坏
9、，累及骨松质，边缘清楚（线样硬化），呈骨刺样突起，即所谓“悬挂边缘”，具有特征性意义； 关节软骨缘破坏，关节面不规则或凹陷，关节间隙变窄； 软骨下骨及骨髓均可见痛风石沉积和局部骨质疏松。 晚期还可表现为类圆形穿凿状骨破坏，可数个互相融合成蜂窝状透亮缺损区；关节骨端可有骨质增生而膨大，关节面有骨赘形成；关节间隙可进一步狭窄甚至消失，最后引起关节畸形和纤维性强直，甚至骨性强直；偶尔，关节间隙不是狭窄而是增宽，引起关节脱位或半脱位。,第一跖趾关节痛风性损害,手指痛风关节炎,手指痛风关节炎,治 疗,治疗策略 完整的治疗应该包括病因治疗，控制痛风急性发作，预防复作，降低血尿酸、预防尿酸肾病以及治疗痛风伴
10、随疾病。对于伴肾功能不全、肝功能不全、心脏疾病、消化性溃疡、出血性疾病、高血压以及进食困难的患者，应该相应调整药物的使用剂量。大多数患者要终生降尿酸治疗。,治 疗,基础治疗 1.低嘌呤饮食 低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。正常人血尿酸可降36umol/L（0.6mg/dl），痛风患者可降低60umol/L（1.0mg/dl）。 部分患者高尿酸血症与经常食用过多的高嘌呤食物很有关系。食用富含嘌呤的食物可诱发痛风急性发作。 低嘌呤食物主要是谷类、麦类、蛋类、油脂类、蔬菜及水果等。痛风患者补充蛋白质的最好食物是蛋类和乳酪。,治 疗,基础治疗 2.节食与运动 痛风病人多较肥胖，且常伴有高脂血症和高血压。
11、 减肥的最好办法是节制食量的同时适当增加日常活动总量，但剧烈运动可诱发痛风发作。 低热量饮食时嘌呤总摄入量也显著降低，对防治痛风发作和并发症起重要作用。,治 疗,基础治疗 3.戒酒 饮酒可使血尿酸迅速增高，易诱发痛风急性发作。啤酒比白酒更易诱发痛风急性发作。4.多饮水 使每日尿量保持在2L以上，促进尿酸从尿中排泄，防止和减轻尿酸盐在肾内沉积。夜间尿液高度浓缩，更易发生尿酸盐结晶，所以每晚入睡前饮水两杯更有助于预防尿酸肾病及尿酸结石。,治 疗,基础治疗 5. 碱化尿液 一般认为将尿pH维持在66.5之间为宜，这样可使尿酸溶解度比pH5.0提高510倍。但是过分碱化也不相宜，如尿pH7.0则钙盐易
12、沉积，可导致磷酸钙及碳酸钙结石形成。常用碱性药，如碳酸氢钠12g 或10%枸橼酸钠溶液2030ml，每日34次服用，夜间可用乙酰唑胺0.25g顿服。素食后尿pH高于普通饮食，故无需服用碱化剂。,治 疗,基础治疗 6.治疗伴随疾病 一些伴随疾病的治疗也有利于高尿酸血症的改善。例如，非诺贝特可以在常规使用别嘌呤醇300-900 mg/day的基础上，使血尿酸水平进一步下降，对伴有高脂血症并对常规治疗抵抗的患者特别重要。,治 疗,基础治疗 其它 避免情绪激动，积极治疗高血压和高脂血症，避免脱水及反复外伤，避免使用致高尿酸血症的药物。尤其要注意的是，痛风急性发作期，滥用抗生素可能加重病情；青霉素类在肾
13、小管与尿酸竞争分泌，加重高尿酸血症。,治 疗,急性痛风关节炎 最初的治疗目的是迅速缓解疼痛：非甾体消炎药（NSAID）、秋水仙碱或肾上腺糖皮质激素。 降低血尿酸治疗必须在关节疼痛缓解后，在小剂量消炎止痛剂（但不宜使用小剂量阿斯匹林）维持治疗的情况下逐渐加用降尿酸药物。 发作期需绝对卧床休息，抬高患肢和关节止动。一般应休息至关节疼痛缓解72小时后才可开始活动。冬天要注意保暖。,治 疗,痛风发作间歇期、慢性关节炎及痛风石 在痛风急性发作的间歇期，综合治疗降低血尿酸，防止关节炎急性发作、防止痛风石形成及减轻肾脏损害。 血尿酸的目标值因治疗目的而异： 减少痛风急性发作要使血尿酸维持在360umol/L以下； 促进痛风石的吸收要使血尿酸维持在300umol/L以下。,谢谢！,
