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1、日本脳神経超音波学会認定脳神経超音波検査士資格申請用症例報告書日本脳神経超音波学会資格検討委員会御中年月日（西暦）症例報告書（）提出申請者： 印申請者超音波検査症例報告書相違証資格保有者（医師，臨床検査技師，診療放射線技師，看護師，准看護師）：年月日（西暦）印頸部血管超音波検査（）一側頸動脈分岐部 B 画像（総頸動脈内頸動脈連続描出下） （）一側総頸動脈血流速度波形 （）一側椎骨動脈 B 画像（）一側椎骨動脈血流速度波形 （対象者誰可個人情報特定配慮下下記収下 ）（） （）（） （）日本脳神経超音波学会認定脳神経超音波検査士資格申請用症例報告書経頭蓋超音波検査左右中大脳動脈，前大脳動脈，後大脳
2、動脈，椎骨動脈，脳底動脈画像貼付下一枚写真複数血管描出各写真下対象血管名明記下左右中大脳動脈血流速度波形写真貼付下 （対象者誰可個人情報特定配慮下下記収下 ）日本脳神経超音波学会認定脳神経超音波検査士資格申請用症例報告書該当項目囲，記入項目記載頸部血管超音波経頭蓋超音波選択頸部場合，特異的所見，閉塞有無，狭窄度，性状記載正常場合左右総頸動脈 max IMT 記入経頭蓋超音波検査場合閉塞狭搾所見記，正常場合，任意一動脈収縮期，拡張末期，平均血流速度動脈名記症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例
3、年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖
4、尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，
5、心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：日本脳神経超音波学会認定脳神経超音波検査士資格申請用症例報告書症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾
6、患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所
7、見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：日本脳神経超音波学会認定脳神経超音波検査士資格申請用症例報告書症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾
8、患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸
9、部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：日本脳神経超音波学会認定脳神経超音波検査士資格申請用症例報告書症例年齢歳， （
10、男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異
11、常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（）
12、，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：日本脳神経超音波学会認定脳神経超音波検査士資格申請用症例報告書症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，脈管疾患（）特異的所見：症例年齢歳， （男，女） （頸部，経頭蓋）高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，虚血性心疾患，動脈解離，心疾患（） ，
