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1、表 1-1 脊灰疫苗补充免疫儿童摸底登记与服苗记录 (通用)喀什地区 英吉沙 县（市） 乡（街道） 村 轮次 ： 第 轮 登记员： 接种员： 登记时间： 2014 年 月 日 当地卫生行政部门主管领导审核签字： 以往免疫史 服苗日期编号 儿童姓名 家长姓名儿童出生年/月/日现住址及家长联系电话 （固定和移动） 本地人口 外地 人口有 无 第一轮 第二轮家长签名 未种原因1.免疫史：以免疫记录或儿童家长口述为主，有免疫史以“”表示，无免疫史即无任何脊灰疫苗服苗史以“”表示。2.本地和外地人口的判断： 以县（市、区）为界，凡受种者户籍是本县（市)辖区范围以内均为本地人口；凡受种者户籍不是本县（市)
2、辖区范围以内均为外地人口。3.未种原因：接种时外出=1， 接种禁忌=2 ， 拒绝接种=3， 在其它服苗点接种 =4, 其他=5 请注明。4.服苗日期：填写儿童每一轮服苗具体日期（年 月 日）。5.本表摸底登记和补充免疫接种登记共用。表 1-2 脊灰疫苗补充免疫登记儿童数统计表(地、县、乡、村通用)新疆喀什地区 英吉沙 县（市） 乡（街道） 村 轮次 ： 第 轮 填报人： 填表日期： 2014 年 月 日 当地卫生行政部门主管领导审核签字： 本地和外地人口的判断： 以县（市）为界，凡受种者户籍是本县（市)辖区范围以内为本地人口；凡受种者户籍不是本县（市 )辖区范围以内均为外地人口。单 位 登 记
3、 儿 童 数 登 记 “0 剂 次” 儿 童 数外地儿 童登记总数外地儿童“0 剂次”登 记数1 岁儿童上卡总数1 岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 合计 1 岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 合计合 计 表 1-3 脊灰疫苗补充免疫接种儿童数统计表（本地儿童用）新疆 喀什地区 英吉沙 县（市） 乡（街道） 村 轮次 ： 第 轮 填报人： 填表日期： 2014 年 月 日 当地卫生行政部门主管领导审核签字： 应 种 儿 童 数 实 种 儿 童 数 补充免疫前“0 剂次”儿童数单 位 国标码1 岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 小计 1 岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 小计 1 岁 1
4、岁 23岁 4岁 合计合 计 本地和外地人口的判断： 以县（市）为界，凡受种者户籍是本县（市)辖区范围以内均为本地人口；凡受种者户籍不是本县（市 )辖区范围以内均为外地人口。 表 1-4 脊灰疫苗补充免疫接种儿童数统计表（外地儿童用）新疆 喀什地区 英吉沙 县（市） 乡（街道） 村 轮次 ： 第 轮 填报人： 填表日期： 2014 年 月 日 当地卫生行政部门主管领导审核签字： 应 种 儿 童 数 实 种 儿 童 数 补充免疫前“0 剂次”儿童数单 位1 岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 小计 1 岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 小计 1 岁 1 岁 23 岁 4岁 合计合 计本地和外地人口的判断：以县（市）为界，凡受种者户籍是本县（市)辖区范围以内均为本地人口；凡受种者户籍不是本县（市)辖区范围以内为外地人口
