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1、重型内开放性颅脑损伤 护理查房,神经外科病区 汪鹏 2014.7.31,病历介绍,石建伍 ，男 ，61岁。2014年7月 日 入院。 主诉：颅脑外伤术后2天。 现病史：患者因“头部外伤后人事不知伴呕吐1小时”于7月 日 入院。 查体：T：36.7、P：80次/分、R：21次/分、BP：180/124mmHg. 专科检查：神志不清，呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，四肢活动尚可。,辅助检查：7月 日 头颅CT示左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额、枕叶血肿，蛛网膜下腔出血，脑梗塞。胸部CT示右侧创伤性湿肺，右侧锁骨、肋骨骨折。上腹部CT未见
2、异常。,病历介绍,初步诊断：一、内开放性颅脑损伤（重度）二、脑梗死三、右侧肋骨骨折、右侧肺挫伤、 右侧锁骨骨折诊疗计划：1、危重患者护理常规2、给予清创缝合、降颅压、止血等治疗。3、氧疗、心电监护、留置导尿管。4、完善各项辅助检查。,诊疗经过,入院给予降颅压、止血、改善脑循环、抗癫痫等治疗。于7月30日因脑水肿明显18:00急诊在全麻下行“左前开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，当日 时患者术毕安返病房，硬膜外置引流管一根。术后继续给予脱水降颅压、抗癫痫、营养支持、氧疗及乌拉地尔 mg/h泵入治疗。7月31日给予留置鼻饲管。,今日查体,现患者呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵
3、敏。 T：36.7度，P：80次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg. 管道：硬膜外引流管、鼻饲管、保留导尿管、 吸氧管,颅脑外伤的概念,颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤.包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。,直接损伤分类,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损 伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头 部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤 较重。,加速性损伤（冲击伤）,脑对冲伤机理,减速性损伤（对冲伤）,挤压性损伤,产伤机理 A：额与枕受压 B：顶与颅底受压,旋转运动引起的脑损伤,旋转性
4、损伤,护理诊断,1 意识障碍 2 低效型呼吸型态 3 血压过高 4 体温升高 5 有感染的危险 6 有误吸的危险 7 营养失调 8 皮肤完整性受损的危险 9 潜在并发症：脑疝,意识障碍：与脑水肿、脑缺氧、颅内压升高有关。 预期目标：不发生意外伤害。,1）评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关 疾病的病情情况。同时报告医生和记录。 2 ）保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。 3 ）保持呼吸道通畅。 4 ）预防继发性损伤：a 以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 b 病人眼睑闭合不全者，以眼药水滴眼或眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎；c妥善固定各管道，防止滑出。
5、5）指导病人及家属如何预防受伤，做好保护性护理；教给家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。 现已落实安全防护措施。,低效型呼吸型态：与意识障碍、肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善,1）保持病室空气清新：每日开窗通风、定时消毒。温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。 4）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建议医生及早行气管切开。 4）及时监测生命体征的变化，注意PO2的变 化。 4）有效氧气吸入，并观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫等。 5）遵嘱予抗炎祛痰治疗。 现患者呼吸道通畅，无窒息发生。,血压过高：与水钠潴留、高血压、
6、颅内压增高等 有关。 预期目标：维持血压稳定,1）严密观察血压变化，使用心电监护仪检测。 2）观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高的症状、体征。 3）遵医嘱尽早降压药或脱水剂。 4）根据血压高低及时调整乌拉地尔泵入速度，维持血压稳定。 5）积极查找血压过高原因采取措施予以控制。现患者血压维持在 mmhg。,体温升高：中枢性高热、感染有关 预期目标：病人体温控制在38.5度以下。,1）保持室温在18-22度，每日通风、消毒，减少陪护。 2）每日四小时测T、P、R并记录。 3）体温高于38度时给予降温，30分钟后复测。 4）降温方法可采用：a 减少衣被；b 温水擦浴；c 头枕冰袋、全身大
7、动脉处置冰袋（冰袋应以双层棉布 或双层布套包裹 ）；d 控温毯；e 4度冰盐水灌肠；f 必要时遵医嘱药物降温 5） 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 现患者T：度。,有感染的危险（口腔、肺部、颅内泌尿系统感染）：与机体抵抗力下降、侵袭性操作等有关。 预期目标：降低感染的机会。,1）保持病室每日通风、消毒。 2）限制探视人数。 3）严格执行无菌操作技术，加强手卫生。 4）每日两次口腔、会阴护理；定时翻身叩背 吸痰。 5）做好各种引流管的护理。 6）遵医嘱给予抗炎治疗。 7）定期做实验室检查。 现患者有低热。,有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射降 低、鼻饲饮食等有关。 预期目
8、标：住院期间不发生误吸。,1）床头备吸引器一套。 2）取床头高位30度，头偏向一侧。 3）定时翻身叩背及时排痰，必要时吸痰。 4）鼻饲时应做到：a 进食前检查鼻饲位置是否正确；b 鼻饲间隔一般超过2h，保持胃内残余物 不超过100ml；c 呼吸道分泌物和颜色与所进食物颜色类似，提示 有误吸可能，及时清理呼吸道，必要时更换胃管。 现患者未发生误吸。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难、鼻饲流 质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。床头抬高30-50度，防止误吸。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进
9、食，少量多餐，循序渐进。 5）做好饮食知识的宣教，和家属商量提供经济合理的膳食。 患者现呈浅昏迷，于鼻饲流质，家属尚不能描述 营养丰富的饮食结构。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损,1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损,潜在并发症：脑疝 与颅内压增高、脑水肿、颅 内出血有关。 预期目标：不发生脑疝。,1）避免颅内压增高的各种诱因，如避免剧烈搬动；保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽；保持大便通畅；避免挤压伤口引流管等。 2）严密观察病情变化，给予心电监护，持续低流量氧疗。 3）医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。 4）保持硬模外引流管通畅。 5）做好抢救准备。 现患者未形成脑疝。,THANKS TO LISTEN,
