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1、肛管直肠瘘 肛肠科 蔡增进,病例,患者刘定成，男，47岁，农民，住院号692627，床号36，于2014年12月23日11时15分因“反复肛旁硬结疼痛溢脓1月“门诊入院。,病例特点:,1.患者系中年男性，起病缓，病程长。2.症见:以反复肛旁硬结疼痛溢脓1月为主要临床表现。3.中医望、闻、切诊：患者神志清楚，精神尚可，面色红；口无异味，未闻及特殊气味；舌红，苔黄，脉滑数。4.体格检查:T36.4，P80次/分，R19次/分，BP139/89mmHg，心肺腹未及明显异常。专科情况：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见结缔组织增生，1点位距肛缘约2cm处可见一硬结突起，周围红肿污秽，面积约为3x3cm大小
2、。指诊：肛旁硬结轻压痛，按压可见脓性分泌物溢出，可触及皮下条索状物通向肛门，12点位肛窦深大，肛直环软，未触及直肠包块，指套无明显血染。镜检：可见齿线上方3、5、7、9、11点位痔核隆起，未见明显出血点。12点肛窦深大色暗红。5.辅助检查:血常规(2014.12.23):WBC 10.98 109/L、Lym% 18.90 %、Neu% 72.10 %。大便隐血(2014.12.23): + 。,入院诊断,中医诊断：1、肛漏湿热下注2、痔湿热下注 西医诊断：1、肛瘘2、混合痔,肛门直肠瘘简称肛瘘，是指直肠、肛管与周围皮肤相通的瘘管。祖国医学称为“痔瘘”，俗称“屁瘘”或“偷粪老鼠”。 由原发性内
3、口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。,【病因】一、祖国医学观点祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺、脾两虚所致。故宋太平圣惠方说，“失痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。” 1.外感风、热、燥、火、温邪2.痔疮久治不愈，变生为瘘3.湿热内生4.局部气滞血淤,二、现代医学观点,血行感染,肛瘘,会阴部手术,溃疡性大肠炎,克罗恩病,直肠癌,直肠肛门损伤,肛门裂,结核,肛门周围脓肿,其他：如淋巴肉芽肿，尾骶骨骨髓炎，直肠、乙
4、状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。,二、现代医学观点,肛门直肠周围脓肿自然溃破或切开后长期不愈合，形成肛瘘的原因有： 原发内口继续感染 长期慢性炎症以及反复感染 肛门直肠周围支持组织，特别是括约肌的收缩可致管道排脓不畅，使感染沿括约肌间隙蔓延。,【分类】,一、按临床分类1低位单纯性肛瘘 2 低位复杂性肛瘘 3 高位单纯性肛瘘 4 高位复杂性肛瘘,二、按内外口分类1.外瘘：只有外口无内口(外盲瘘) 2.内瘘；只有内口无外口(内盲瘘) 3.全瘘：有内口，有外口，相互穿通,三、按瘘管的形状分类1.直瘘：管道较直，内外口相对，形成一根直线 2.弯曲瘘： 瘘管行径弯曲，内外口不相对。 3.后马蹄形
5、肛瘘： 瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门后方，内口在后正中隐窝处。 4.前马蹄形肛瘘： 瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门前方，较后蹄铁形肛瘘少见。 5.环形瘘：环绕肛管或直肠的瘘管，手术较困难、复杂。,四、按瘘管与内、外括约肌关系分类 1.皮下瘘，在肛门皮下，较浅，位置较低。 2.粘膜下瘘，在直肠粘膜下较浅，位置较高。 3.外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。 4.外括约肌浅层与深层之间的瘘管。 5.外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管(通过肛直环上方)。,五、按病理分类 1.化脓性肛瘘， 管瘘多为急性感染(大肠杆菌感染多见)，局部红肿热痛明显，脓液多黄稠，临床多见。 2 结核性肛瘘，瘘管多为慢性化脓性炎症
6、。局部红、肿、热、痛不明显，脓液多稀薄，或有干酪样流出物。临床较少见，约占肛瘘病人的10%15%。,1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行了分类。 一、按病源分化脓性肛瘘和结核性肛瘘二、按病变程度分低位 低位 单纯性肛瘘 复杂性肛瘘 高位 高位前位 马蹄形 后位前后位,【症状】 一、流脓 肛瘘初期，脓多稠粘，或混有血液，久则脓液稀薄。,二、肿块 肛瘘处突然肿痛，多为感染发炎，或脓液引流不畅，但也预示病势扩散，或有新病灶发生。肿痛范围局限者轻，肿痛范围蔓延扩散者重。,三、瘙痒 脓液浸淫肛门，由于肛门皮肤长期感受湿热毒邪，以致引起瘙痒，并可伴发肛门周围湿疹。若湿疹又感受毒邪，则病情加
7、重。,四、全身症状、辨证及分型1.湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。本患者有舌红，苔黄，脉滑数 ，当属此型。 2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。 3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。,五、辩虚实1实证(化脓性肛瘘)：一
8、般局部可扪得条索状物，外口呈凸型，脓水较稠厚，或伴有口干、发热、便秘、小便赤、苔黄脉弦数等。2虚证(结核性肛瘘)：一般局部无硬索状物扪及，外口凹型，疮口为潜行性，脓水稀薄，伴有虚热、盗汗、舌质淡红、脉细数等症。,一、视诊 肛旁是否有外口，外口位置、数目、大小及形状，有无脓性分泌物，以及肛门皮肤颜色等。,【诊断】,二、指诊 (1)确定内口部位： (2)确定瘘管的走行：,三、探针检查 操作时动作应轻柔，切忌强力粗暴，以防造成人为假道。,内口检查,外口检查,四、肛镜检查五、染色检查 可用亚甲蓝(美蓝)或龙胆紫溶液从外口注入染色,六、注入气体法 七、碘油造影 在X线透视下，从外口注入造影剂(40%碘化
9、油),八、索罗门氏定律 （Salmon low) 九、病理切片十、肺部透视 肺结核与结核 性肛瘘有一定关系,【鉴别诊断】一、肛门部化脓性汗腺炎病变在肛门皮肤和皮下层，可见汗腺、毛囊有化脓性炎症，皮肤呈暗褐色大面积慢性炎症，切开排脓可加速治愈，如有窦道常常极浅。二、会阴尿道瘘瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口流出。,三、骶尾部瘘 此病常因臀部损伤，毛囊感染，在骶尾部生成脓肿，以后形成瘘管，一般无内口。四、骶尾部畸胎瘤 此病是胚胎发育异常的先天性疾病。多为青壮年时期发病。,【鉴别诊断】,五、骶尾骨结核 此病系骶尾骨结核形成寒性脓疡。常发病缓慢，不易溃破。六、晚期肛管直肠癌 溃烂可形成肛瘘，
10、特点是肿块坚硬、分泌物为脓血恶臭、持续疼痛、菜花样溃疡。病理学检查可见癌细胞，不难与肛瘘鉴别。,【鉴别诊断】,【治疗】一、肛瘘的治疗原则1. 彻底切除肛腺感染的肛隐窝、肛门腺导管和肛门腺作为肛瘘根治的关键。 2. 在肌间寻找瘘道并清除病灶。 3.对急性脓肿应作一次性根治手术 4.保护肛门括约肌及肛门功能作为总的治疗原则。,二、内治法1.湿热下注证 治法：清热利湿。 方药：萆薢渗湿汤加减。 2、正虚邪恋证 治法：扶正祛邪。 方药：托里消毒饮加减。 3.阴液亏虚证 治法：养阴托毒。 方药：青蒿鳖甲汤加减。,三、外治法中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。 适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 治
11、法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。 上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。,1.脱管法 此疗法是使用腐蚀药物使管壁坏死脱落，新生肉芽填满管腔而愈。 适应证：低位和高位单纯肛瘘。,四、手术治疗,2.切开法本患者采用此法,切开原则： 切开部分应不影响或基本上不影响肛门括约肌功能。切开部分应位于肛门直肠环以下或与肛门直肠环无关的部位。如切开肛门直肠环，必须是病变的局部已经完全发生纤维化，且与周围组织已发生瘢痕性粘连，切开后不应出现肛门失禁。,3挂线法 (1)适应症， 高低位单纯性肛瘘,4
12、.切开挂线法(1)适应症：本方法适用于瘘管贯穿外括约肌和耻骨直肠肌以上的高位肛瘘，包括骨盆直肠窝瘘、高位后马蹄形肛瘘、高位直肠后间隙瘘等。,5.切开缝合引流术(1)适应症：全蹄铁、半蹄铁形的复杂性肛瘘以及主管道颇长、病变范围广泛的复杂性肛瘘。,6.内口切开药线管道引流法 (1)病例选择：外口距肛缘5cm以上；外口较多，瘘管弯曲；复杂性直肠瘘，并伴有较多支管者。,术后处理,1、术后西医治疗：使用抗生素 2、中医辩证施治：以清热燥湿，消肿止痛，收敛止血为主要治则。收敛止血：消痔灵注射液10ml，局部注射；清热燥湿收敛止血：裸花紫珠胶囊（1.2g，bid）口服；润肠通便预防便秘：便通胶囊（1.05g，bid）口服。清热燥湿活血消肿去腐生肌：马应龙麝香痔疮膏外用局部换药；麝香痔疮栓纳肛。 中药以三黄洗剂合三花汤加减，具体方药如下：黄 芩 10g, 黄 柏 10g, 酒大黄 10g, 银 花 10g,槐 米 10g, 鸡冠花 10g，芒 硝 10g, 牡丹皮 10g，苦 参 10g，冰 片 10g 用法：每天一剂，水煎500ml，兑水2000ml早晚熏洗坐浴肛门。,新进展,挂线现在演变为紧线、浮线、拖线。,思考题,肛瘘的症状主要有那些？肛瘘的手术方式常见有那些？它们的适应症是什么？,谢谢！,
